 |  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.Психосоматическая медицинаКнига представляет собой оригинальное руководство по психосоматике, в котором изложены основы этой сравнительно молодой отрасли медицинской науки и подведены итоги ее развития. Подобное издание выходит на русском языке впервые. В книге представлены как общие положения и понятия психосоматики, исторический очерк, так и методы диагностики и лечения психосоматических расстройств. Освещены также психосоматические аспекты различных групп заболеваний, беременности, взаимоотношений врача и больного и др. Выпуск этого руководства, несомненно, будет иметь важное значение для формирования у читателя адекватного современному уровню медицинских знаний представления о психосоматике. Книга рассчитана на самый широкий круг читателей, в том числе на врачей всех специальностей, студентов-медиков, психологов.
Предисловие к русскому изданию Положение психосоматики в общей медицине
Условия развития заболевания при психосоматических болезнях
Психонейроэндокринология и психонейроиммунология Преодоление - переработка болезни и болезненного состояния Эпидемиология: основные принципы эпидемиологии психосоматических расстройств
Психосоматические теории и модели
Диагностика и терапия в психосоматике
Сердечно-сосудистые заболевания
Заболевания органов пищеварения
Психосоматические аспекты тяжёлых заболеваний
Психосоматика рака и врачебные задачи в отношении неизлечимых больных
Психосоматика пищевого поведения
Психосоматические влияния при двигательных нарушениях Боль в психосоматическом аспекте
Психосоматические аспекты депрессии Расстройства самочувствия и общий психосоматический синдром
ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ Есть книги, выход в свет которых представляет событие для медицинской общественности. К ним с полным правом можно отнести публикуемый в России перевод краткого учебника “Психосоматическая медицина”, заслужившего международное признание. Подобное издание на русском языке – первое и пока единственное. С тех пор как в 1936 г. был опубликован русский перевод “Функциональной патологии” Густава Бергмана, этого предтечи психосоматической медицины, в нашей медицинской литературе не выходило ничего подобного. Названная кратким учебником, представляемая вниманию читателя книга по основательности освещения истории, состояния и перспектив развития этого направления медицинской науки в действительности вполне сопоставима с солидным руководством по психосоматической медицине. И в этом своём качестве она, несомненно, станет необходимой российским врачам. Авторы предыдущих четырёх изданий этого учебника – профессора Гейдельбергского университета Вальтер Бройтигам, психиатр, директор психосоматической клиники, и Пауль Кристиан, невропатолог и терапевт, директор отделения внутренней медицины и неврологии, – представители тех основных клинических дисциплин, на стыке которых и родилась более полувека назад психосоматика. Авторам удалось привлечь к работе над пятым изданием представителя нового поколения специалистов – профессора психосоматической клиники Мюнхенского университета Михаэля фон Рада, благодаря чему в книге получили отражение новые темы в современной психосоматике, в том числе значение психического состояния для иммунного статуса человека и характер психосоматических взаимосвязей при длительно текущих и неизлечимых патологических процессах, требующих психического преодоления. В первой части книги (общая психосоматика) отмечено, что психосоматическая медицина при своём зарождении выступила против органо-патологических и органоцентрических установок, подчеркнув значение всего организма и прежде всего душевных процессов в развитии патологии человека. В современном понимании психосоматика рассматривается также как метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Положения дуализма души и тела, несомненно, обусловили безуспешность стремления западной психосоматики к целостной, так называемой холистической концепции человека, которая, однако, лишь постулируется. Не случайно в связи с этим авторы признают, что практическому врачу до сих пор приходится придерживаться принципа эмпирического дуализма. Один их путей преодоления этого противоречия в стремлении к целостному пониманию антропопатологии представлен в современной западной психосоматике. Её развитие тесно связано с психоаналитическим толкованием психогенеза, осознанных и бессознательных сексуальных конфликтов и мотиваций как причин неврозов и психосоматических заболеваний. Такого рода расширительное толкование большинства соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не обнаруживается органических изменений, приводило к тому, что психосоматика, по признанию авторов, порой служила “свалкой” для неорганических заболеваний разной этиологии. Поэтому со временем в психосоматической медицине был выработан более строгий подход к диагностике психосоматического расстройства, подчёркивающий связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека. Теперь о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании говорят тогда, когда выявляется чёткая связь предрасположенность-личность–ситуация. Она может служить лишь толчком к возникновению невротических или психосоматических заболеваний, которые в дальнейшем развиваются по собственным законам. Таким образом, констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного нозологического диагноза. Благодаря этому круг психосоматических нарушений теперь значительно расширился и включает также многие инфекционные, сердечнососудистые заболевания, болезни органов дыхания (в том числе гипервентиляционный синдром, бронхиальная астма), пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка, эмоциональная диарея, болезнь Крона), эндокринные психосоматические нарушения (при сахарном диабете, ги-пертиреозе) и др. Специальные главы в книге посвящены психосоматическим аспектам тяжёлых заболеваний у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при проведении диализа и трансплантации органов, а также психосоматике в хирургии. Авторы обсуждают также задачи психологического подхода и психосоматической помощи тяжелобольным, от эффективности которой во многом зависит прогноз выхода из тяжёлого состояния. Большое внимание уделяется психосоматике так называемого пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия, ожирение), кожных (нейродермит, крапивница, околоротовой дерматит и др.) и гинекологических заболеваний, а также актуальным проблемам психосоматических аспектов при гетерологичном и экстракорпоральном оплодотворении, ложной беременности, ревматических заболеваниях и т.д. Отдельные главы посвящены психосоматическим аспектам боли, депрессий, которые рассматриваются как наиболее соматизированные психические состояния (т.е. психосоматические расстройства в узком смысле этого понятия), и так называемого общего психосоматического синдрома, или синдрома вегетативной дистонии. Из приведённого краткого перечня тем, рассматриваемых в книге, очевидно, что психосоматика, возникнув на стыке неврологии, психиатрии и внутренней медицины, теперь проявляет отчётливое стремление к расширению своей компетенции с включением групп болезней, которые традиционно относились к внутренним, инфекционным, неврологическим и собственно психическим заболеваниям, и, таким образом, тенденцию к сближению с антропопатологией. Современная психосоматика всё дальше отходит от позиции ортодоксального психоанализа и не ограничивается психогенезом как основной этиологической концепцией, которая всё больше дополняется так называемыми телесно-наследственными факторами. Таким образом, в современном психосоматическом генезе признаётся многофакторность как система разнообразных влияний на организм, которые взаимодействуют между собой. Другими признаками преодоления чисто психоаналитической трактовки этиологии болезней являются переоценка принципа конверсии психического в соматическое как неадекватного для большинства психосоматических расстройств, а также изложение новых концепций по со-матопсихическим–психосоматическим заболеваниям, в этиологии которых важную роль играют врождённые или рано приобретённые факторы. Тем не менее у авторов всё же преобладают психоаналитические трактовки большинства психосоматических расстройств и в соответствии с этим рекомендуются в первую очередь разные методики психотерапии, в том числе психоаналитически ориентированные. Российскому читателю будет интересно сопоставить этот психосоматический подход к идее целостности и единства человека в норме и при патологии с традиционным в отечественной медицине подходом к этой проблеме с позиций нервизма и церебросоматической патологии. В этой связи следует указать на одно важное преимущество западной психосоматики: она является не только научным направлением, но и важной областью клинической медицины. К сожалению, в отечественной медицине в практической деятельности врача сохраняется дихотомия психического и соматического, усугубляемая существованием множества медицинских специальностей. Попытка устранить это путём введения в практику здравоохранения специальности психотерапевта не достигает цели. Вот почему для врачей всех специальностей данная книга будет иметь важное не только терапевтическое, но и практическое значение. Есть все основания полагать, что издание этого весьма актуального учебника будет способствовать организации в России медицинской помощи психосоматическим пациентам, в которой воплотился бы целостный подход к страдающему человеку как к личности. Такой подход может указать путь к формированию подлинной медицинской антропопа-тологии, к чему всегда стремились клиницисты и патологи.
В. Г. Остроглазов ПОНЯТИЕ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ Этимология: от греческих слов psyche – дух, душа и soma – тело. Понятие “психосоматическая медицина” в своей истории имело различное содержание, описание и определение. В современном понимании психоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в какой-то одной медицинской специальности, но и во всех сферах доклинического и клинического обследования и лечения. На каждом этапе развити медицины, как и науки вообще, на первый план выдвигаются различные задачи. При своем зарождении в начале XX века психосоматическая медицина выступила против односторонних естественнонаучных и органоцентрических установок медицины. В 1943 г. Э. Вайс (Е. Weiss) и О. Энглиш (О. English) отметили, что психосоматика – это подход, “который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному”. Однако такой подход трудно реализовать на практике вследствие ограниченных возможностей сохранять эмпирический дуализм, так как одновременно держать в поле зрения душевное и телесное затруднительно. В эпоху узкой специализации душевного и материального требования такого подхода до сих пор выполняются лишь частично; поэтому неизбежна концентрация внимания на психической или соматической стороне изучаемых явлений. Так, психосоматическая медицина (или психосоматика), прежде всего в Германии, – отчасти вопреки своим намерениям – выделилась как медицинская специальность со своей, отличной от взглядов в других областях медицины точкой зрения, в соответствии с которой могла бы проводить исследования и решать психотерапевтические задачи При соответствующем подходе определённые заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. Существуют заболевания, которым в последние 50 лет уделялось больше внимания со стороны как внутренней медицины, так и психосоматики. Это такие болезни, как туберкулёз лёгких или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которые благодаря современным гигиеническим и терапевтическим мероприятиям стали встречаться реже и поддаются психотерапевтическим воздействиям. Позже к ним добавились такие болезни, как инфаркт миокарда, онкологические заболевания и др. Вся история психосоматики отражает историю медицины в её социальном аспекте и доминирующих идеях. В то же время трудно сказать, имелась ли собственно психосоматическая медицина в древности (см. раздел “Из истории психосоматики”). Современное развитие психосоматики было бы немыслимо без введённой психоанализом дифференцированной психологии с её особым вниманием к истории жизни и интроспекции. Были открыты осознанные и бессознательные конфликты, равно как и возрастные кризы, становящиеся психогенными причинами заболеваний. Толкования неврозов и психоаналитическая теория либидо определяли в основном содержание психосоматической медицины в первой половине XX века. При этом представления о психогенезе и сексуальных конфликтах как причинах заболеваний распространялись и на психосоматические заболевания. Так, в 1911 г. И. Задгер (J. Sadger) описал случай бронхиальной астмы как сексуальный невроз, а в 1913 г. Пауль Федерн (P. Federn) – как сдвиг либидо в дыхательную систему (их работы представил и опубликовал Зигмунд Фрейд – S. Freud). Впоследствии начали признавать психогенное происхождение многих других соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не обнаруживается органических изменений. Порой психосоматика служила “свалкой” для неорганических заболеваний, например для головной боли разной этиологии. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что в психосоматике, как и в медицине вообще, диагноз следует устанавливать не только на основе симптоматики, но и с учётом обшей картины (личности больного, его ситуационных и анамнестических данных). Виктор Вайцзеккер (V. Weizsacker), один из пионеров психосоматики, рекомендовал врачам постоянно задавать себе вопрос по поводу того или иного симптома: “Почему именно сейчас? Почему именно здесь?”. То, что при определённых соматических заболеваниях, например при бронхиальной астме, обнаруживается более или менее явная связь между внешними и внутренними конфликтами и появлением симптомов болезни, привело к определению их как психосоматических. Когда Франи Александер (F. Alexander) описал в 1946 г. это заболевание в своем основополагающем труде, он отошел ещё дальше от господствовавших тогда взглядов на психогенез заболевания: наряду со специфическим неосознанным конфликтом он подчеркнул значение фактора предрасположенности и возникающую в связи с этим индивидуальную специфическую соматическую диспозицию. Кроме того, он установил эволюционную связь вегетативных симпатических и парасимпатических реакций. Этим самым была подчёркнута связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека. В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность (диспозиция) – это врождённая (например, генетически обусловленная), а при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды (значение способствующих развитию болезни факторов, например при хронических заболеваниях, стало известно лишь в последнее время). В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом биопсихосоциальнсм заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность-личность – ситуация. Часто при возникновении психосоматического заболевания конфликтная динамика определялась понятием “стресс” [Н. Selye, 1953; Н. Weiner, 1991]. Но это не просто стресс, т.е. нагрузка, которая приводит к болезни. Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются и такие личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определённых жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощённые пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать своё состояние. Это явление определяют понятием “алекситимия”. При лечении психосоматических больных применяют весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают с учетом характера соматического лечения больного или произвольно. К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, вскрывающая конфликт; поддерживающие и обучающие методики; лечение, сконцентрированное на теле; гештальттерапия. Специальные модификации, например длительная гомогенная или смешанная групповая терапия, часто бывают полезными при оказании помощи больному с его установкой на оценку болезни как страдания органа, с его неадекватным самовосприятием и трудностью эмоционального самовыражения. В греческой философии была довольно распространённой мысль о влиянии души и духа на тело. Идея целостности человека и в состоянии болезни была руководящей для врачей в их практике. Так, одержимость злыми духами устранялась посредством катарсиса, однако её лечили и с помощью определенных форм собеседования. В диалоге “Хармид” Платон рассказывал Сократу об одном юноше, который страдал головной болью: “Если будет хорошо с глазами, то хорошо пойдёт и с головой, а если будет хорошо с головой, то будет хорошо и всему телу, а тело нельзя лечить без души. Ибо от души идет всё – как доброе, так и злое, как на тело, так и на всего человека... А душа должна лечиться особыми целебными разговорами...”. Однако эти целебные разговоры должны быть и красивыми речами (logoi kaloi). Благодаря речам такого рода в душе преобладает благоразумие. Платон говорит в этом диалоге о том, что, по современным представлениям, определяет возможности психосоматического мышления и реагирования: “Можно сказать, что молодому человеку повезло с его головной болью, так как благодаря излечению головы он сможет улучшить всю свою душевную жизнь!”. Была ли в древности психосоматическая медицина и терапия? Испанский историк медицины П. Лаин Энтральго (Lain Entralgo) сомневается в этом по ряду причин: 1. Гениальные идеи великих философов Платона и Аристотеля о ка-тартической, очищающей и дарящей мудрость силе человеческого слова тогдашней медициной не развивались и не трансформировались в психологическом и терапевтическом аспектах. 2. Не подлежит сомнению, что греки уделяли мало внимания психической жизни в системе своей физиологической медицины. 3. Своим натурализмом, т.е. чистым соматизмом, греки охватывали всю патологию. Это как нельзя лучше подтверждается тем, что Гиппократ понимал истерию как болезнь матки. 4. Греческие врачи исповедовали радикальный натурализм, который включал в себя как физическое, так и психическое, совершенно не ведая того, что любое психофизическое природное свойство не является чем-то реальным, что не может быть истинно человеческим иначе как “личностное”, “внутренне присущее индивидууму” свойство. П. Лаин Энтральго замечает по этому поводу: “Термин "психосоматическое" необходимо понимать в современном его смысле: он подразумевает не только живой интерес врача к причинным моментам, “психическим” симптомам болезни (это признавали в своём роде и последователи Гиппократа), но и его воззрение нате процессы, которые сознательно или бессознательно протекают во внутренней жизни больного”. Американский психиатр Джон Немия (J. Nemiah) обратил внимание на то, что английский поэт Сэмюэл Колридж, близкий поэтам и философам немецкого романтизма, посетивший в 1798 г. Фридриха Клопш-тока в Гамбурге, а затем прослушавший семинар в Гёттингене, использовал термин “психосоматический” в современном смысле. В 1811 г. он писал: “То, что я выражаю в своём настроении, или скорее вытесняю в бессознательное, это определённо действие, вся сила которого направлена на моё тело”. А в одном сохранившемся фрагменте эссе об эмоциях он употребляет понятие “моя психосоматическая ология (или наука)” [W. Bate, 1969]. Следует отметить, что сам Клопшток многие десятилетия страдал телесными недугами, для которых врачи при его вскрытии после смерти не нашли никаких органических оснований. В период “романтической медицины” начала XIX века немецкий психиатр Иоганн Гейнрот (J. Heinroth) в своей публичной лекции в 1818 г. впервые использовал понятие “психосоматическая медицина”. Он объяснил многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулёза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживаний чувства злобы и стыда, а особенно сексуальных страданий. Десять лет спустя М. Якоби ввёл понятие “соматопсихическое” как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к понятию “психосоматическое”. Новалис (Novalis) создал своего рода “психофизиологию”, которая представляет собой учение о болезни, интуитивно объединяющее тело, душу и дух индивидуума. Гениальные афоризмы Новалиса выходят дапеко за пределы взаимодействия телесного и душевного; они предполагают смешение обоих этих начал во всём окружающем мире. Так, он считал, что “отделение тела от мира – это то же, что отделение души от тела” (1878). Понятие “психосоматическое болезненное состояние” он считал неточным, утверждая: “Болезни должны рассматриваться как телесное сумасшествие, в частности как навязчивая идея” (1897). Новалис защищал максимально широкую концепцию психосоматики: “Любое заболевание можно назвать психическим” (1898). Такие гениальные идеи не могли быть восприняты примитивной медициной тех лет, не менее натуралистической, чем в своё время греческая медицина. Эпохальные открытия в естествознании, химии, физике, физиологии произошли лишь в последующие десятилетия. Безусловно, одним из духовных отцов становления психосоматического подхода следует считать Фридриха Ницше. Он создал философию, которая “исходит из тела и нуждается в нём, как в путеводной нити”, говорил о “разуме тела”, его “множественности с единым смыслом”. Ницше не только предвосхитил ряд концепций Фрейда в учении о бессознательном и об аффектах, но и дал много указаний врачам по этому вопросу. Провозглашённая им “новая мораль” должна была найти своё отражение в вопросах лечения, но не было ещё врачей, которые могли бы принять эту новую “практическую мораль” как “часть искусства и науки исцеления”. “Учение о теле и диете”, поскольку оно связано с “новым, более свободным порядком жизни, чем управление жизнью”, необходимо считать обязательным для всех “низших и высших школ”. После первой мировой войны представитель гейдельбергской терапевтической школы Лудольф Крель (L. Krehl) уделил большое внимание психофизиологическим процессам физиологии, влиянию аффектов на телесные функции и на соматические заболевания. Объектом изучения стала личность больного, а не абстрактная патология. Эти представления получили дальнейшее развитие в фундаментальных работах Виктора Вайцзеккера. Этот параметр личностного Вайцзеккер характеризовал как введение субъекта в сферу патологии. По его мнению, психосоматика – не слагаемое качественно эквивалентных факторов, каковыми представляются душа и тело; новое понимание телесно-духовных соотношений позволяет видеть возможность переработки каждой жизненной ситуации в особое внутреннее состояние, а через него – в телесные установки, специфическую реакцию субъекта в период криза. Психосоматика получила распространение в Германии также благодаря учению о функциональной патологии берлинского терапевта Густава Бергмана [G. Bergmann, 1936]. Его наблюдения позволили открыть стадию “функционального нарушения побуждений”, предшествующую появлению органических изменений. Нарушения соматических функций при язвенной болезни, колитах и гипертонической болезни служат началом патогенетической цепи, предваряя этап структурных нарушений. Психосоматическое нарушение в психологическом плане ешё не означает наступления поломки деятельности, но физиологически оно манифестирует как постоянная готовность к патологии, и если она не угасает, то оказывает патогенное воздействие. Психоаналитики также не ограничились только лечением психоневрозов. В 1908 г. дрезденский врач и психоаналитик Штегман (Stegmann) впервые описал астму у детей. В 1913 г. Федерн (Federn) представил в Венском психоаналитическом обществе случай больного с астмой. Сегодня известно, что Фрейд сам предпринимал попытки в этом направлении, но своих данных не опубликовал. В то время как психоаналитики ставили в один ряд психосоматические и невротические симптомы в их патогенезе и говорили о “невротической надстройке у соматических больных”, Вайцзеккер решительно подчеркивал разную динамику “соматических процессов и неврозов” [V. Weizsacker, 1932]. Вайцзеккер предлагал Фрейду вступить на путь психоаналитического исследования органических болезней, на что Фрейд в своём письме ответил: “То, что Вы пытаетесь найти общие подходы к природе психических и органических заболеваний, является для нас новым и заставляет нас настораживаться, тем более что отдельные наблюдения уже приблизили нас к границам этой не исследованной ещё области. Мы внимательно относимся к психогенным факторам органической болезни, к тому, что невроз часто провоцируется развившейся болезнью, что у многих невротиков имеется превосходный иммунитет против инфекций и простуд, который снижается при улучшении психического состояния, – всё это не осталось незамеченным. Общие для всех болезненных состояний свойства, такие, как прерывистость течения, неожиданные его изменения, кризы и т.д., подготавливают нас к новым открытиям в этой сфере”. Однако в этом же письме Фрейд говорил: “Вы указываете также на тонкие механизмы нарушений, которые свидетельствуют о противоположной направленности иннервации, причём эти механизмы должны либо поддерживать друг друга, либо препятствовать один другому. От подобных исследований я должен в воспитательных целях оградить психоаналитиков, так как изучение иннервации, расширения сосудов, нервных проводящих путей было бы для них опасным искушением; им следует ограничиваться психологическим образом мышления. Во всяком случае, мы можем быть благодарны клиницистам за расширение наших взглядов”. После 1920 г. в разных регионах Германии возник большой интерес к психофизиологическим исследованиям. В опытах с гипнозом Густавом Хейером (G. Неуег) и Э. Витковером (Е. Wittkower) было обнаружено относительно специфическое влияние психических раздражителей и представлений на соматические функции, например на деятельность желудка и жёлчного пузыря. В 1935 г. в работе “Изучение патогенеза” Вайцзеккер провел психологические и медико-антропологические исследования при тонзиллярной ангине, несахарном диабете, пароксизмальной тахикардии. Собственным путём пошёл врач Г. Гродцек (G. Groddek), на которого в своё время оказал влияние Фрейд. Он применил понятие “Оно” к области, формирующей наши переживания, переняв этот термин от Фрейда. Гроддек с 1917 г. занимался психоаналитическим лечением соматических больных и интерпретировал болезненные процессы рискованным, часто неудержимо спекулятивным образом как “осмысленную деятельность "Оно"”. “Психоанализ может и будет заниматься органическими страданиями, не останавливаясь перед ними”. В 1928 г. в Германии был основан журнал “Невропатолог”, в котором особое внимание должно было уделяться психоматическим взаимосвязям. После 1930 г. в США, куда переехали из Европы многие психоаналитики, также стали заниматься психосоматической медициной. Венский психоаналитик Феликс Дойч (F. Deutsch), который в 1927 г. возобновил понятие “психосоматика” и сформулировал её основную концепцию, в 1939 г. начал издание в США первого исключительно психосоматического журнала “Психосоматическая медицина” – органа основанного в 1934 г. американского психосоматического общества. В 1935 г. Флендерс Данбер (F. Dunbar) описала дифференцированные личностные профили при разных соматических заболеваниях. В 1948 г. вышла её книга “Обзор психосоматической диагностики и лечения”, которая предлагалась как “путеводитель” для врачей, практикующих в этой области. Дальнейшее развитие психосоматической медицины происходило под влиянием психоанализа, который в противоположность прежней психологии переживаний создал многостороннюю теорию личности и сформулировал ряд новых понятий. Психоаналитическое учение о развитии личности, о психологии конфликтов, о неосознанных мотивациях дало новый импульс и психосоматике как учению и как методу лечения. Так, Александер исследовал психодинамические неосознанные конфликтные ситуации при разных соматических заболеваниях. После второй мировой войны и наступления почти полной разрухи в Германии вновь возникли сомнения в отношении признанных ценностей, которые затронули также и естественнонаучные и материалистические представления о болезнях. В медицине всё острее ощущалась необходимость выработки нового взгляда на природу человека. Так, в 1950 г. Александр Мичерлих (A. Mitscherlich) открыл в Гейдельберге первую психосоматическую клинику при университете. В последующие десятилетия были созданы психосоматические отделения либо в составе медицинских клиник, как это сделал А. Йорес (A. Jores) в Гамбурге, либо как самостоятельные учреждения. С 1954 г. издаётся первый немецкоязычный “Журнал психосоматической медицины и психоанализа”. В Англии психосоматическое направление развилось в 50-е годы, хотя оно было строго эмпирическим и носило чисто экспериментальный характер. В 1956 г. в “Журнале психосоматических исследований” указывалось на значение эмпирически направленных исследований, на развитие так называемых операционных и статистически подтверждённых гипотез. Речь шла о точных знаниях в сфере взаимодействия психосоматического и соматопсихического, о знаниях, которые ещё совершенно недостаточны: “Нигде в медицине нет такого противоречия между высоконаучными теориями и упрощённым толкованием конкретных фактов”. В то время как в американском журнале “Психосоматическая медицина” преобладали теоретические и практические статьи психоаналитического содержания, в английском журнале доминировали эпидемиологические и экспериментальные работы, а также исследования методик поведенческой терапии. В Северной Америке психосоматики в последние десятилетия изучали разные виды переживаний и конфликтов у соматически больных. Психоаналитически ориентированные врачи, например, изучают психологию больных в период беременности и родов, при операциях и всех соматических заболеваниях вплоть до рака. С именами Э. Линдемана (Е. Lindemann), 3. Липовского (Z. Lipowsky), Г. Энгеля (G. Engel) связано развитие консультативной службы в крупных больницах США – создание своего рода внутрибольничных амбулаторий, которые укомплектованы штатом психодинамически ориентированных и психотерапевтически подготовленных психиатров во всех специализированных отделениях больниц. Психосоматика при этом отходит от своих прежних взглядов на исключительное значение психогенеза заболеваний и прослеживает в междисциплинарном взаимодействии соматопсихосоматические связи. В оценке патогенеза соматических заболеваний психосоматика опирается на многофакторное мышление и соответствующие ему исследования; разработаны различные подходы при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, бронхиальной астме. Психосоматические аспекты этих заболеваний должны заново определяться и переоцениваться, как это имеет место в работе американского психосоматика Г. Вайнера (Н. Weiner) “Психобиология и болезни человека”. В центр проблемы автор ставит защиту определённых соматических функций, особенно важных при так называемых больших психосоматических заболеваниях (например, специфических иммунных механизмов при аллергической бронхиальной астме), и влияние на них условий внешней среды. Если раньше психосоматику понимали просто как науку о душевно-телесном взаимодействии, в том числе с использованием понятия “конверсия” в понимании Фрейда, то в последнее десятилетие благодаря учению Туре Икскюля [Th. Uexkull, 1990] развилось совершенно новое направление. Опираясь на концепции своего отца – биолога Якоба Икскюля (J. Uexkull), он рассматривает жизненные, а равно и психосоматические процессы всегда в связи с внешним миром. Организм и среда рассматриваются как динамически развивающиеся системы. Круг средовых функций животных и симбиотический круг взаимоотношений грудного ребёнка и матери у взрослого человека с его психической сферой, в которой окружение приобретает для индивидиуума своё значение, располагается на новом уровне. Для установления психосоматических связей значимы аффективные, так называемые патические основные установки в сфере эрготропия – гистиотропия, обозначенные американским физиологом Уолтером Кенноном и предсказанные ещё Чарльзом Дарвином. В то же время события индивидуальной жизни и идущие извне сдвиги функций могут предрасполагать к развитию психосоматических заболеваний, на что указывают Р. Шпитц (R. Spitz), М. Малер (М. Mahler) и др. В целом эта “теория гуманной медицины” Т. Икскюля и В. Везиака [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1988] понимается в рамках современной системной теории, которая описывает космос как иерархический порядок физических, биологических, психических и социальных уровней, причём на каждом все более высоком уровне появляются новые, “эмерджентные”1 свойства.
Современные тенденции развития психосоматики заключаются в усилении акцента на терапевтические задачи. В то время как в начале её развития казалось более важным вообще распознать психические факторы как причинные или способствующие манифестации болезни и решать вопросы о специфичности заболевания в научном плане, в последние годы возникла тенденция к более дифференцированному подходу к проблемам лечения соматически больных. В связи с особенностями соматического заболевания, с трудностями раскрытия душевных конфликтов для понимания болезни и часто длительно предшествовавшим чисто соматическим лечением исходная ситуация совершенно иная, чем при неврозах, при которых применяются классические психотерапевтические методы. Кроме того, иначе формирующиеся психосоматические популяции больных в соответствии с их принадлежностью к разным социальным слоям нуждаются в использовании новых стационарных и амбулаторных форм лечения. В последние два десятилетия энергично развивались поведенческие психотерапевтические программы, направленные на изменение установок и поведения пациентов, которые применяются при таких тяжёлых заболеваниях, как инфаркт миокарда, рак, а также при ожирении. С помощью этих программ, явно ориентированных на практику, оказывалась помощь самым разным пациентам, при этом были достигнуты успехи, которые могут служить примером для психотерапевтов других школ. В Германии сегодня имеются, с одной стороны, врачи-психоаналитики и психологи, подготовленные в психосоматических университетских клиниках или психоаналитических институтах, а с другой – психологи, получающие научную ориентацию в университетах и также проводящие поведенческую или вербальную психотерапию. Между этими двумя группами специалистов нет тесной связи и интенсивного обмена опытом. ПОЛОЖЕНИЕ ПСИХОСОМАТИКИ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНЕ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Задача психосоматической медицины состоит в том, чтобы найти связь между психологическими показателями переживаний и поведения и соматическими процессами и полученную картину использовать в терапевтических целях. Психосоматика также решает вопросы прогноза, который определяется при лечении разными методами (см. выше). Уходя корнями в общую медицину, психосоматика вынуждена постоянно расширять свои границы, что неизбежно приводит к поискам новых путей исследования. Вначале значительную роль играли клинические наблюдения, а затем психоанализ создал новое направление. Сейчас к этому присоединяются эмпирические исследования различных специалистов, прежде всего в области психологии и медицины, а также в области психологии развития, психобиологии, изучения поведения животных и т.д. Сегодня важно то, что допускается плюрализм уровней опыта и что научно-исследовательские подходы конкурируют между собой и в то же время остаются открытыми друг для друга. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И ОПИСАНИЯ Психосоматические исследования начинаются с наблюдения за пациентом, с беседы о его переживаниях, истории жизни, общественном положении. Продолжением этой беседы является психотерапевтическое лечение, углубление психоанализа методами свободных ассоциаций, толкования сновидений, изучение отношения больного к внешнему миру в процессе перенесения. Расширение возможности проверить исходные гипотезы лежит в основе дальнейшего перехода от наблюдения за отдельными пациентами к изучению сплошных представительных выборок. Формализация диагностической беседы в виде стандартизованного интервью позволяет получить более систематизированные анамнестические сведения. Стандартизация оценки заключается в семантико-лингвистическом анализе содержания беседы, что способствует правильному подбору психотерапевтического метода лечения. Создание гипотез в области психосоматики вначале основывалось на клиническом наблюдении за отдельными больными. Благодаря непосредственному контакту врача и пациента переживания пациента, как и история его жизни, оценивались более глубого. Каждый врач знает, что детальный разговор с пациентом приводит к проникновению в суть его болезни. Психосоматическая связь носит здесь индивидуально-диагностический и индивидуально-терапевтический характер. Она редко повторяется или вообще не встречается у другого пациента с, казалось бы, таким же заболеванием. Оценка отдельных случаев в клиническом опыте не может считаться ненаучной. Однако, опираясь на конкретные случаи, следует очень осторожно делать обобщения по патогенезу и терапии и перепроверять их на более обширном материале. Теоретическая интерпретация собственных данных кажется довольно лёгкой, но её трудно обосновать. При психоаналитическом подходе трудность заключается в том, что предсказания на основе психоаналитического мышления и субъективных представлений сложно проверить другими методами. Однако если дело касается сведений об условиях возникновения болезни или о терапевтическом эффекте, то можно верифицировать и психоаналитические данные. ПОДГОТОВКА СТАТИСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ Психосоматика черпает сведения об условиях развития и особенностях психосоматических заболеваний сначала из отдельных клинических случаев. Гипотезы, основанные на немногочисленных наблюдениях, требуют проверки среди большого количества больных с одинаковым диагнозом. Вспомогательным средством такой проверки являются статистические исследования, цель которых состоит в том, чтобы изучить закономерности возникновения определённых явлений. Эти закономерности относятся к разной частоте одного признака в двух сравниваемых группах пациентов или же к связи двух и более признаков в одной группе. Достоверность каждого статистически обоснованного подтверждения гипотезы возрастает с увеличением числа наблюдений. При внедрении статистического метода следует опираться на математическую модель, которой пользуются для подсчёта вероятности в математической статистике. Перепроверка гипотезы о той или иной закономерности осуществляется, как правило, непрямым путём, причём устанавливают, что наблюдаемые различия или связи при принятии так называемой нулевой гипотезы (т.е. когда считается, что нет никакого различия или связи) очень маловероятны. Статистические методы, которые применяются в психологии и медицине, достигли такой сложности, что могут перерасти в самостоятельный вид исследования и отклониться от первоначальной цели настолько, что станут самоцелью. Статистические методы – это только подсобное средство систематического исследования. Давид Киссен, врач, творчески использовавший статистические исследования в психосоматической медицине, заметил: “Статистика – только слуга, но не господин добротного исследования” [D. Kissen, 1966]. Прогностические Исследования (исследование предсказания – исследование ожидаемого) На основе клинических наблюдений могут возникать гипотезы, которые проверяют путём изучения предсказания. Предсказательная ценность таких гипотез проявляется в том, насколько велико число правильных предсказаний. При этом обращают внимание как на показатели соматического заболевания, так и на психологические показатели. При исследовании ожидаемого оценивают определённые популяции с их соматическими и психическими показателями, которые затем на более поздней стадии заболевания сравнивают с имевшимися ранее психологическими и соматическими показателями. УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Психосоматика возникла в историке-медицинском аспекте как антитеза одностороннему органоцентрическому восприятию болезни, которое отрывает человека от окружающего мира. Психосоматика предполагает, что больного человека следует рассматривать как существо, живущее и действующее, со всеми его межчеловеческими отношениями и взаимодействиями с миром, с его культурными нормами и ценностями. В речевом общении с пациентом вначале выявляется его субъективный опыт. Но это вовсе не означает, что психосоматика ограничивается психогенезом как причинной концепцией. Субъективный взгляд и соответственно воспринимаемая среда всегда определяются селективно и с личностным акцентом. Такой взгляд определяется в большей или меньшей мере совместными “телесно-наследственными” качествами личности. Наблюдение за больным и изучение его жизни позволяют установить, хотя и предположительно, что представляет собой формирующее влияние среды (например, в раннем детстве), а что зависит от унаследованного “приданого”. Удивительно, с какой убеждённостью говорят сегодня о решающем влиянии среды, например, при характерологических развитиях, при невротических и психосоматических нарушениях и как столь же убеждённо говорили прежде о значении наследственности. Часто при этом вопрос о взаимоотношении предрасположенности и среды ставится только в плане альтернативы. В современном психосоматическом патогенезе признаётся многофакторность в объяснении психосоматических заболеваний. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и её субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и в дополнение друг друга – всё это имеет значение в качестве разнообразных воздействий на организм, описываемых как “факторы”, которые взаимодействуют между собой. Для психогенных заболеваний, т.е. неврозов, и соматических функциональных расстройств невротического характера, X. Шепанк [Н. Schepank, 1991] в большом обзоре, посвящённом результатам многолетнего исследования наследственности и среды, оценил значение компонентов дисперсии (табл. 1). Таким образом, на первом месте стоят факторы наследственности (30%). Затем идёт раннее развитие (25%), и, наконец, если объединить все три последующих фактора, то в 40% случаев имеет значение взаимодействие с окружающей средой в последующей жизни. К этим факторам мы ещё вернемся. При большинстве соматических заболеваний большую роль играют факторы наследственности. Таблица 1
Это положение при тщательных количественных исследованиях становится более дифференцированным: для большинства психосоматических жалоб и симптомокомклексов приходится искать формирующее влияние (“почему здесь?”), т.е. орган с наследственно обусловленной предрасположенностью (диспозицией). Проявит ли себя диспозиция, перейдёт ли она в проявления болезни (“почему сейчас?”), зависит от дальнейшего течения жизни, тех трудностей и облегчений, которые испытывает человек [W. Brautigam, 1990; К. Ernst, 1984]. И перейдёт ли обусловленное диспозицией заболевание снова в латентую форму, зависит от дальнейших условий жизни, от успеха лечения и не менее часто от социальной поддержки со стороны окружающих. Наглядным является своего рода естественный эксперимент с рождением близнецов, который при современных методах исследований позволяет найти ответы на вопросы о взаимозависимости предрасположенности и влияния окружающей среды. БЛИЗНЕЦОВЫЙ МЕТОД И ПРОБЛЕМАТИКА Классический близнецовый метод Н. Siemens (1924) основывается, в частности, на сравнении генетически однородных однояйцовых и генетически разнородных двуяйцевых близнецов. У наследственно однородных однояйцовых близнецов отмечается высокая, а у двуяйцовых – низкая конкордантность, что указывает (при статистической обработке) на удельный вес наследственных факторов, в том числе и при психосоматических заболеваниях. При этом в методическом плане необходимо обращать внимание на следующее: 1. Чем полнее охват серий близнецов, тем важнее их прогностическое значение. Идеальным является охват всех близнецов определённого географического региона или, в крайнем случае, всех близнецовых пар в больничной популяции. Публикация отдельных наблюдений или их подборок скорее будет отражать лишь собственные позиции авторов. 2. Необходимо при наблюдении за этой популяцией близнецов учитывать возраст манифестации заболевания и не спешить с выводами об их конкордантности или дис-кордантности. 3. В отношении психологических факторов часто полагают, что наследственно идентичные однояйцовые близнецы (ОБ) имеют особую, в какой-то мере патологическую ситуацию, например более однообразную среду, чем двуяйцовые близнецы (ДБ) или братья и сестры. Это представление имеет мало оснований, так как судьба ОБ до сих пор не связывалась с определёнными заболеваниями в большей мере, чем в популяции (например, частота шизофрении), и в этих парах не наблюдается накопления психоневротических или психосоматических нарушений. 4. Если классический близнецовый метод основан на представлении о сходстве или даже идентичности влияния среды у близнецов, то для доказательства этого влияния целесообразны два пути исследования: изучение судьбы ОБ, выросших отдельно, и изучение вопроса, в чём расходятся пути развития дискордантных близнецов и какие влияния среды способствуют появлению различий в их развитии (дискордантный анализ ОБ). Метод обеспечения сплошной выборки принят Датским регистром близнецов, который с 1954 г. пытается исследовать все рождения близнецов в датской популяции [В. Harvald и М. Hauge, 1968]. Другой путь – клинически ориентированные исследования близнецов, как это делает Фершуэр (Verschuer). Датские исследователи близнецов в своей публикации о степени конкордантности у наследственно идентичных ОБ и наследственно неидентичных ДБ привели данные о рассматриваемых психосоматических заболеваниях (табл. 2). Таблица 2
Примечательным здесь является то, что психосоматическими в узком смысле слова стали те заболевания, при которых выявились чёткие различия. Болезни, при которых эти различия отсутствуют (например, рак), возникают скорее под воздействием неспецифических внешних факторов (пищевые продукты, образ жизни, продолжительность курения и т.д.). Популяции больных близнецов исследовал Фершуэр. Он выбирал в стационарах больных, а затем ретроспективно получал сведения из загсов о рождении близнецов, которых впоследствии систематически обследовали до тех пор, пока они были доступны. При этом отбирали только ДБ одного пола, так как разнополые близнецы составляют иной вариант (табл.3). Таблица 3
Систематический анализ серий близнецов Фершуэра свидетельствуют о конкордантных соотношениях ОБ по сравнению с ДБ. Поскольку эти серии включали относительно небольшое количество больных, нельзя ожидать полного совпадения результатов исследований В. Harvald и М. Hauge (1968) с результатами Фершуэра. Однако очевидно, что в обоих случаях наблюдается одинаковая тенденция: при так называемых психосоматических заболеваниях существует чёткая дифференцировка между ОБ и ДБ. Если преобладает влияние среды, эта тенденция отсутствует. Благодаря психоанализу влиянию среды стали не только уделять больше внимания, но и придавать больше значения. При этом на первый план выступила оценка нарушений и разрыва отношений. Сейчас постоянно подчёркивается положительное влияние стойких и длительных отношений. Привязанность как основной элемент психоаналитического лечения заняла в последние десятилетия место либидо. Высоко оценивается роль близких людей для развития ребёнка и последующего становления его личности. Английский психоаналитик Дж. Боулби [J. Bowlby, 1960] убедительно продемонстрировал травмирующее значение разрыва связи детей с воспитателями, который происходит между вторым и четвёртым годом жизни. При этом особое внимание он уделил вопросу, приводит ли это к стойким изменениям личности, постоянной психической лабильности и ранимости, а также ущербности своего “Я”. Оказывается, что более поздние позитивные влияния не могут сгладить прежние травмирующие переживания, о чём свидетельствуют катамнестические исследования “домашних” детей [С. Ernst, 1978]. Остаётся открытым вопрос, сохраняется ли у приютских детей бульшая или меньшая чувствительность или резистентность по отношению к переживаниям потерь при ранней или более поздней разлуке с родителями. Если рассматривать жизненные ситуации, которые при психосоматических нарушениях считаются основными причинами болезни, то среди них в первую очередь следует назвать переживания в связи со смертью близкого человека, потерей партнёра, переездами, т.е. с переживаниями разлуки. При этом чаще всего развиваются язвенные колиты, болезнь Крона, кардиофобия, булимия, а также онкологические заболевания. Близнецовые исследования, которые позволяют выйти за рамки констатации и оценки факторов наследственности, свидетельствуют о том, что отношение предрасположенность-среда нельзя выразить в математических показателях. В ряду предсказаний активного влияния среды среди патогенных факторов при неврозах и психосоматических заболеваниях на первом месте стоит ситуация разлуки. Среди прочих факторов называется, в частности, смена воспитателей или отсутствие матери [Н. Schepank, 1971]. Заслуживают внимания наблюдения в плане соииогенеза на примере судьбы близнецов при часто возникающей дифференцировке ролей у наследственно однородных ОБ. То, что наблюдается при психозах и неврозах, возникает и при психосоматических реакциях: доминирующий близнец заболевает реже, чем зависимый, но если он заболевает, то болезнь у него протекает легче. Он витально менее раним, чем его двойник [Н. Schepank, I971]. Эти доминантно-подчинённые отношения у ОБ напоминают опыты на тупайях – очень интересных в социальном плане представителях семейства полуобезьян отряда приматов [Hoist, 1991; R. Bilz, 1965J. Если среди них особи мужского пола скучиваются на небольшом пространстве, то у них очень скоро формируется дифференцировка по рангам, в связи с чем у субмиссивных (подчинённых) или субдоминантных особей обнаруживают повышенную болезненность и летальность. Ещё одна возможность для уточнения влияния среды на близнецов возникает при исследовании взрослых ОБ, разлучённых друг с другом с момента рождения. Эти исследования суммируются сейчас в одном из научных центров в США, но их число пока слишком мало, чтобы делать прогноз при тех или иных заболеваниях [D. Zimmer, 1989]. Ретроспективное изучение отдельных людей в отношении положительных или отрицательных сторон ранних детских отношений, расцениваемых как следствие влияния воспитателя, наталкивается обычно на трудности при попытке выделить роль предрасположенности и влияния среды. НЕВРОЗЫ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Если наряду с наследственными факторами описывать как патогенную некую органоспецифическую готовность реагирования больного на однородные влияния среды (например, на раннюю утрату объекта привязанности), то возникает ряд вопросов. В частности, почему это в одном случае приводит к психосоматическому, а в другом – к невротическому заболеванию? Имеются ли общие личностные признаки или особенности влияния среды в анамнезе у пациентов с психосоматическими расстройствами в узком смысле слова, у пациентов с функциональными нарушениями и у лиц, склонных к соматизации? Возможно ли психологическое или социологическое влияние, которое приводит к соматизации? На эти вопросы отвечают эпидемиологические данные, свидетельствующие о большей частоте психосоматических нарушений в низших социальных слоях (см. ниже). В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жёсткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами: 1. Затверженная, “выученная” соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. “Болезнь заключается только в органическом поражении” – так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ. 2. Психическая болезнь приьносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь – наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжёлый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций подобно: “Вы должны изменить свой стиль жизни”. 3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как генуинно иную форму изживания душевного конфликта, который с раннего детства замешает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьёзные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчуждёнными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замешаются действиями: больные ажитированы. убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим своё поведение. Можно говорить об “эмоциональной безграмотности” психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует “телесными” формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования. Такая “эмоциональная безграмотность” имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение. На вопрос о том, существует ли специфический семейный вид средо-вого влияния, предрасполагающий к определённым психосоматическим заболеваниям или же скорее к психосоматическим, чем к невротическим, ответ может быть получен лишь в будущих исследованиях. Методически решение этого вопроса наталкивается на большие трудности. При бронхиальной астме в эмпирических исследованиях всегда описывается сверхзаботливая мать, точно так же учащение случаев ожирения связывается не только у взрослых, но и у детей с принадлежностью к определённому слою населения или к этнической группе, включая родителей и более отдалённых родственников в данной семье. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Нейрофизиологи установили, что побуждения, аффективные переживания и способы поведения контролируются различными отделами мозга. Наблюдения Уолтера Кеннона (W. Cannon) и систематические эксперименты Вальтера Хесса (W. Hess) с раздражением мозговых центров показали, что одинаковые эмоционачьные, вегетативные и гормональные реакции могут быть обусловлены как внешними раздражителями, так и стимуляцией определённых мозговых центров. Эксперименты проводились в основном на подкорковых образованиях – таламусе и гипоталамусе. В структуре центральной нервной системы лимбическая система играет ведущую роль в регуляции аффективной жизни и поведения, функций вегетативной нервной системы, сексуальных процессов и процессов обучения (термин “лимбический”, “лимбус” происходит от латинского limbus – кайма и отражает тот факт, что эта система кругообразно охватывает ствол мозга). Анатомически мозговые структуры разделяются на промежуточный мозг, поясную извилину, миндалевидное тело и филогенетически старые височные и лобные отделы мозга. Лимбическая кора воспринимает возбуждения из внешнего мира через чувствительные сферы и воздействует на все вегетативно интернируемые органы (сердце, сосуды, кишечник, мочевой пузырь и гипофиз). Здесь осуществляется регуляция моторики внутренних органов (акты глотания, опорожнения кишечника и т.п.). Лимбическая кора стимулируется ретикулярной формацией в форме повышения или подавления активности. Известно, что раздражение определённых зон лимбической системы приводит к вспышкам гнева или, наоборот, к торможению влечений и аффектов. При стимуляции определённых участков этой системы возникают неопределённый страх или опасение, направленное на определённый объект, колебания настроения в сторону уныния или печали и, наконец, импульсивное сексуальное поведение. Воздействие на миндалевидное тело в экспериментах на животных приводит к изменению социального поведения (Хосе Дельгадо – J. Delgado). Лимбическая система [P. McLean, 1952] в своей основе является функциональным единством, которому приписывают “активирующие” и “модулирующие” функции. В этом отношении представляет интерес тот факт, что анатомически лимбическая система организована билатерально и довольно диффузно. Эта организация охватывает как филогенетически старые, относительно ригидные системы, так и филогенетически более новые, лабильные системы, причём обе они подвержены взаимной интерференции. Это может дать анатомическое и физиологическое объяснение тому, что почти все психосоматические теории опираются на факторы ре- и десоматизации, т.е. на оживление онто- или филогенетически более ранних поведенческих структур, что вызывает затем относительно стойкие шаблоны реакций (“поведение в ситуации страха”, “ярость”, “защита”, “ригидные формы поведения” [К. Lorenz, 1937]. Наконец, физиология лимбической системы позволяет устанавливать связи между филогенетически новыми системами, такими, как лобные отделы мозга и ассоциативные поля, и областями, контролирующими моторику и речь, посредством которых трансформируются более старые формы поведения. В целом лимбическую систему следует рассматривать как орган управления соматическим выражением эмоций (рис. 1) и их регуляцией. Воздействие лимбической системы направлено на эндокринную, вегетативную и сенсорно-двигательную системы. Оно осуществляется через гипофиз и верхнюю часть ствола мозга и в целом является циклическим, т.е. регулируется по принципу обратной связи. Это значит, что телесно проявляемые Эмоции изменяют исходное состояние и в связи с этим достигается определённое выравнивание. Ведущую роль при этом играют связи между лимбической системой и неокортексом, благодаря которым внешне события приобретают свою оценку и аффективную окраску.
Рис. 1. Управляющие и регулирующие функции лимбической системы [R. Schnudt и G.Thewes, 1983]. ПСИХОНЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ И ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЯ Пожалуй, в психосоматике нет других областей, которые претерпели бы в последнее время столь драматическое развитие, как нейроэндокри-нология и психоиммунология. Менее чем за 10 лет исследователи обнаружили новые нейроактивные субстанции с их сложными механизмами передачи сигналов, а также неизвестные до сих пор регуляторные системы, так что даже узким специалистам бывает трудно сделать критический обзор по этой проблеме. Среди участников этих исследований в разных дисциплинах (нейроанатомия, нейрохимия, нейрофизиология, молекулярная биология, эндокринология, иммунология, психология, психоанализ, клиническая психосоматика) господствует мнение, что следует ожидать некоего всеобъемлющего взрыва. Как это объяснить? Иммунные и в меньшей мере эндокринные процессы до сих пор казались в достаточной мере автономными, мало связанными с остальными функциональными системами. Последние данные с очевидностью доказывают, что эндокринные и иммунные функции во всем организме представляют собой интегральные системы с многообразными прямыми и непрямыми связями, особенно с центральной и вегетативной нервной системой, и через них – с окружающим миром. Поиски “медиаторов” – биологических посредников и передатчиков между эмоционально окрашенными восприятиями, психикой и соматическим симптомообразова-нием – впервые оказались весьма полезными. При физической и психической угрозе, голоде и жажде, в регуляции ритма сна и бодрствования, температуры тела и восприимчивости к боли, в сексуальности, равно как и при соматических реакциях на сильные эмоции, – короче говоря, в поддержании гомеостаза организма при меняющихся условиях жизни человека стала очевидной роль нейроэндокринной и иммунной регулирующих систем. Однако “действие” этих активных гормонов, пептидов или клеточных структур осуществляется не само по себе, а скорее благодаря наличию передающих субстанций с сигнальными функциями, связанными в соподчинённый круг регуляции под интегрирующим управлением нервной системы, которая должна обеспечивать адаптацию и выживание индивидуума в окружающей среде. Поэтому можно с оптимизмом ожидать, что с открытием нескольких медиаторов между мотивационными и соматическими процессами можно будет найти недостающее звено, которое объяснит “загадочный скачок от психической к соматической иннервации”, о чем Фрейд высказался когда-то весьма скептически: “Мы в этом (скачке) не можем принимать участие”. Психонейроэндокринология и психонейроиммунология представляют собой самостоятельные разделы медицины. То, что в этой главе они описываются совместно, имеет основания. С одной стороны, изначальные границы между обеими областями всё чаще становятся проницаемыми и совместное функционирование обеих регуляторных систем сближает направления исследований. (Многие гормоны, например половые и гормоны щитовидной железы, β-эндорфин, серотонин и не в последнюю очередь глкжокортикоиды, оказывают влияние на иммунную систему, а на поверхности клеток, в свою очередь, имеется ряд чувствительных к гормонам рецепторов.) Что касается других сторон проблемы, то мы не будем их здесь подробно обсуждать. Интересующегося ими читателя мы можем отослать к специальной литературе. Достойные внимания экскурсы в проблемы психоэндокринологии имеются у К. Voigt и Н. Fehm (1990), в психонейроиммунологии – у К. Schulz (1986) и J. Roitt и соавт. (1991). Нынешнее состояние проблемы в психонейроэндокри-нологии отражают сборники D. Hellhammer и соавт. (1988) и Н. Weiner и соавт. (1989), а в психонейроиммунологии – R. Ader и соавт. (1990). Современное понимание социальных и психобиологических факторов при иммунных заболеваниях, при нервной анорексии, а также всеобъемлющее представление о проблемах стресса дано Н. Weiner (1980, 1989, 1991). Подробный анализ иммунных реакций при стрессе дают J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser (1991), при депрессивных реакциях М. Stein и соавт. (1991). Из всех исследований видно, что до настоящего времени в области психосоматических исследований ещё мало законченного и много неясного. Так, D. Felten (1991), например, обратил внимание на то, что до сих пор психонейроиммунологические исследования были сосредоточены на негативных жизненных ситуациях (например, “потеря ключевых позиций личности” или “стресс”), в то время как позитивные жизненные состояния (например, удовлетворение, радость или смех) не становились предметом научных исследований. Это наводит на мысль о том, что иммунная система как “орган”, защищающий от повреждающих влияний, очевидно, хранит следы воспоминаний и о позитивных, способствующих укреплению здоровья обстоятельствах. Это соответствовало бы выдвинутому A. Antonovsky (1987) “салютогенному принципу” человеческого организма. Наряду с давно известными классическими гипофизарными, тиреоидными и адренокортикальными гормонами внимание исследователей стали привлекать так называемые нейрогормоны. Это окситоцин, вазопрессин, а также высвобождающие или тормозящие гормоны, образующиеся в гипоталамусе; нейропептиды (в широком смысле это опиоидные пептиды, например эндорфин); тканевые гормоны, например интестинальный гормон, ангиотензин, простагландины и трансмиттеры (переносчики), которые переводят нервные импульсы химическим путём на синапсы, например ацетилхолин, адреналин и норадреналин, серотонин или дофамин (табл. 4). При этом очень важно, что концевое разветвление нейрона почти никогда не содержит только одну передающую субстанцию, в которой представлена обычно одна или несколько групп пептидов. Поскольку управление соматическими процессами регулируется многими субстанциями, этим можно объяснить “"провал" монокаузального рассмотрения психических процессов (например, дофаминовая теория шизофрении)” [К. Voigt и Н. Fehm, 1990]. Таблица 4.
В общем, несмотря на целый “пакет” различных соматических (например, состав крови, концентрация гормонов и т.д.) и психических (чувства, стресс) влияний внутри организма или извне, в целом оптимальные нейроэндокринные реакции определяются комплексным взаимодействием отдельных факторов. В каждом случае в нейроэндокринной модуляции чувств решающую роль ифают нейропептиды как центральной нервной системы (таламус, гипоталамус, лимбическая система), так и периферических структур (надпочечники, вегетативная нервная система). Поэтому представляется необходимой ревизия существующего до сих пор воззрения на эндокринный механизм течения стрессовой реакции, которая всё ещё рассматривается как следствие адреналин-норадреналиновой стимуляции [W. Cannon, 1920], причём кортизол приобретает важную, но до сих пор неясную роль. По современным данным, считается, что образующийся в гипоталамусе фактор, высвобождающий кортикотропин (кортикотропин-рилизинг-фактор), управляет эндокринными и вегетативными реакциями на стресс. К. Voigt и Н. Fehm (1990) справедливо предупреждают о несостоятельности ожидания простых корреляций между эндокринными и психическими нарушениями. Этому противоречит, во-первых, то, что переживание или поведение модулируется с помощью ряда сложно взаимодействующих сигнальных веществ, а во-вторых, то, что сигнальные вещества разной локализации (например, в центральной нервной системе или на периферии) реализуют совершенно разные задачи и функции. Понятие “психонейроиммунология” предложено пионером этой научной отрасли Р. Адером (R. Ader), который в ряде экспериментов на крысах впервые обнаружил кондиционированность (обусловленность) иммунной системы и возможность влияния на неё опосредованных через центральную нервную систему процессов обучения и приобретения опыта [R. Ader и N. Cohen, 1975, 1982; R. Ader и соавт., 1991]. В связи с этим должны проявляться тесное переплетение и взаимозависимость трех регуляторных систем человеческого организма, осуществляющих гомеос-таз и адаптацию: нервной, эндокринной и иммунной. Тесное переплетение этих регуляторных систем констатировано в экспериментальных и клинических исследованиях. Так, например, давно известно иммуносупрессивное действие глкжокортикоидов, и оно неоднократно использовалось в фармакотерапии. Точно так же влияют на иммунную систему тиреоидные и половые гормоны, а также серотонин и многие другие субстанции. Теперь открыты способствующие этому специфические (гормон-) рецепторы клеток иммунной системы.
Рис. 2. Совместное действие психики, центральной нервной, эндокринной и иммунной систем [М. Kerekjarto, 1970]. Таблица 5
Рис. 3. Взаимодействие между центральной нервной системой Однако иммунная система не статически стабильна, а динамична и высокореактивна в своих защитных функциях против нагрузок на гомеостаз. Именно это своеобразие приводит к колоссальным методическим проблемам и создаёт такие трудности в исследованиях. Какой целлюлярный субстрат имеет надлежащий и избирательный параметр для исследования психических или социальных перегрузок? В прежних психоиммунологических исследованиях по преимуществу предпринимались попытки определять через стимуляцию Т- (или В-) лимфоцитов их функциональную способность in vitro. В последнее время появилась возможность количественно определять субпопуляции Т-лимфоцитов и их соотношение между собой: так называемые Т4-вспомогательные клетки (Т4-хелперы), повышающие иммунный ответ через различные субстанции (лимфокины), Т8-супрессоры, подавляющие иммунные реакции; а также цитотоксические Т-лимфоциты, непосредственно уничтожающие инфицированные клетки. Для исследования представляют значительный интерес естественные клетки-киллеры, количественное определение которых в большей мере отражает изменения иммунного статуса, чем, например определение содержания Т4-лимфоцитов. Все эти клеточные субстанции иммунной системы последнее время интенсивно изучаются в экспериментальных и клинических условиях, например при угрожающей или уже наступившей утрате близкого человека, при индуцированном или пережитом стрессе, при депрессии, социальной изоляции и экспериментально вызванной беспомощности, а также при поисках прогностических критериев течения у ВИЧ-инфицированных или уже больных СПИДом [М. Kemeny и соавт., 1989; Н. Weiner, 1989; Rabkin и соавт., 1991]. Нередко исследователи вынуждены констатировать, что они только “на пути поисков значения этих данных”, как говорят М. Stein и соавт. (1991) в обзоре, посвященном актуальным иммунологическим исследованиям депрессий. И все же, несмотря на ряд методологических трудностей, имеются достаточно весомые достижения, которые можно охарактеризовать лишь кратко. Преходящее ослабление иммунной системы в смысле иммуносупрессивных изменений наблюдается в самых разных жизненных ситуациях и при различных заболеваниях [J. Kiecolt-Glaser и R. Glaser, 1991]: при остром преходящем стрессе (например, на экзаменах), при длительных нервных нагрузках (например, при разлуке, потере близкого человека, безработице или социальной изоляции), а также при депрессивных состояниях на фоне хронических рецидивирующих инфекционных заболеваний (генитальный герпес, ВИЧ-инфекция/СПИД). Вопрос, насколько это приложимо и к депрессивным заболеваниям в узком смысле этого слова, остаётся спорным [М. Stein и соавт., 1991]. Большое внимание привлекли эксперименты, при которых в тщательно проведённых сериях опытов было установлено, что у крыс после получения ими неотвратимого электрошока развиваются выраженные супрессивные реакции в противоположность животным контрольной группы, которые могли этих электрошоков избегать. Способность крыс сохранять контроль над получением стрессорного раздражителя не только не приводила к иммунной супрессии, но даже обнаруживались признаки более высокой реактивности иммунной системы [М. Zaudenslager и соавт., 1983]. Эти эксперименты позволяют сделать два вывода: 1) такие психологические факторы, как беспомощность и безвыходность, производят массивное повреждающее воздействие на иммунную систему; 2) успешное преодоление трудности даёт противоположный эффект, благоприятствующий здоровью. В этой связи легко возникает мысль о психотерапевтической или иной стрессредуцирующей способности справляться с ситуацией, усиливать защитные силы и косвенно оказывать благоприятное влияние на угрожающую или уже развивающуюся болезнь самого разного происхождения. Так, катамнестические данные больных, лечившихся у психотерапевтов, уже давно показали, что они в целом меньше болеют, меньше пропускают работу по болезни и реже обращаются к врачам. Но все эти соображения о возможности благоприятного воздействия стресса на иммунную систему – хотя они и актуальны и имеют право на существование – остаются пока на спекулятивном уровне. Между тем первые попытки такого вмешательства уже имеются: известно, например, что с помощью гипноза как техники релаксации пытаются добиться улучшения иммунных показателей. Но здесь всё ешё остаются многочисленные проблемы, в том числе и методические. Только будущее покажет, вправе ли мы надеяться на реализацию этих заманчивых ожиданий. ПРЕОДОЛЕНИЕ - ПЕРЕРАБОТКА БОЛЕЗНИ И БОЛЕЗНЕННОГО СОСТОЯНИЯ В настоящее время благодаря более совершенной диагностике и эффективному лечению всё большее количество людей могут долго жить даже при очень тяжёлых заболеваниях. Врачу необходимо иметь хотя бы представление о том, как переживаются самим больным лёгкие и тяжёлые заболевания, каковы типичные механизмы переработки острых и особенно хронических болезней. В связи с этим и появился новый предмет исследования – преодоление болезни. Речь при этом идёт не только о повышении качества жизни больного. Помогая больному выработать адекватное отношение к своей болезни, мы тем самым можем положительно влиять на её течении. Преодоление – одержание победы над болезнью – становится в последние 20 лет новой, всё более актуальной темой в психологической медицине и психосоматике. Понятие “преодоление” с различных позиций рассматривается как дополнительное в рамках психоаналитической концепции защиты. Поскольку оно недостаточно чёткое, его используют как объединяющее понятие защиты и преодоления или как аналог понятия защиты. Современное, повсеместно принятое понятие “преодоление” [коупинг (coping), от англ, to cope – побеждать, одолевать] можно истолковать приблизительно как “преодоление стресса” или, в связи с вызываемыми болезнью трудностями, как “преодоление болезни”. В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать как преимущественно сознательные, не автоматизированные, а скорее ориентированные на переживания, чем на поведение, сосредоточенные на переработке внутренних или внешних конфликтов или отягощающих ситуаций. В период развития психоанализа в качестве защитных механизмов описывали борьбу противоречивых сил, интрапсихических неосознанных процессов. Такого рода трактовки встречались ещё в 50-х годах, пока не появилось программное исследование R. Lazarus “Психологический стресс и процесс преодоления” (1976), посвящённое систематическому изучению процессов преодоления. Автор прежде всего пытается разъяснить имеющиеся индивидуальные варианты реакций на преимущественно внешние отягощающие ситуации с помощью различных оценок степени их тяжести – разных уровней преодоления. Среди многообразных жизненных событий в рамках концепции представляют особый интерес хронические соматические заболевания. В ранних работах по преодолению исследовались по преимуществу стабильные способы преодоления, которые (например, репрессия – сенситизация, т.е. повышение чувствительности) рассматриваюсь в основном в свете психоаналитических концепций (например, вытеснение, отказ). В целом очевидно, что слишком длительное преодоление различных реакций можно объяснить хотя бы частично интер- и трансакционной концепциями, которые опираются на факт постоянного колебания значимости фактора ситуации и попыток её преодоления. В более современной, идущей от R. Lazarus трансакционной концепции преодоления основное значение в преодолении придаётся когнитивной оценке, т.е. адекватному или искажённому восприятию собственной болезни, а также врачебному суждению и мерам по отношению к этой болезни. Эта концепция учитывает также способ действий больного и характер его эмоционального реагирования на заболевание. Подчёркивается постоянное взаимодействие изменчивых условий ситуации и способов её преодоления [М. Beutel, 1988]. Концепция преодоления отличается от предыдущих психосоматических концепций своей эмпирической направленностью, которая предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием, а также определение самооценки пациента с помощью опросника и иных тестов. Ценный вклад концепции “стресс – преодоление” заключается в том, что оценка больным характера и тяжести своего заболевания и его последствий решительно меняется. И врачами хронически больной не рассматривается ныне как беспомощное и обречённое существо, склонное к непродуманным и ошибочным решениям, что неизбежно приводит к психопатологическим реакциям. Подчёркивается значение конструирования представления о субъективно непереносимой реальности и в то же время активной борьбы с болезнью. Действительно, у большинства больных и в их социальном окружении удаётся добиться хотя бы удовлетворительной адаптации к болезни и её последствиям. Использование возможности активного преодоления позволяет добиться понимания болезни и снятия с неё табу. К тому же пациент постигает значение социальной помощи и поддержки как социальных рычагов воздействия на своё состояние. Хотя сравнительные данные изучены только частично, они обнаруживают существенное родство психосоциальных реакций и форм переработки у разных групп хронически больных. Сюда относятся стойкость или преходящий характер нарушения самочувствия, изменение отношения к своей личности, затруднения в контактах с семьей и партнёрами, недостаточная обязательность при соблюдении врачебных предписаний и рекомендаций, а также профессиональная и социальная ущербность, снижение активности, в том числе в использовании свободного времени, и сокращение социальных контактов. Широко распространённое мнение об отрицании своей болезни как главном механизме её переработки у хронически больных можно считать лишь отчасти обоснованным. Имеются разные толкования этого явления: иногда оно трактуется слишком одномерно как переработка болезни путём смирения с нею или отрицания её наличия. Вопреки прежним представлениям о пользе такой переработки, ныне указывается на то, что отрицание болезни может иметь положительное значение лишь в определённых ситуациях и формах этой болезни (например, при интенсивной терапии сердечного заболевания), а в других (например, в период кардиологической реабилитации) приобретает неблагоприятный характер. Вопрос об обусловленных болезнью процессах приспособления окончательно ещё не решён. Традиционная переоценка роли устойчивых черт личности в новых работах, посвящённых проблемам приспособления, уступает место изучению ситуационных неспецифических для болезни или преувеличенно оцениваемых факторов (например, большая длительность болезни, неблагоприятный её прогноз или слишком высокая степень причиняемого ею ущерба), которые скорее обусловливают общий характер процессов преодоления у разных групп больных. Наряду с этим необходимо учитывать специфические для болезни сложности, в том числе негативные социокультурные стереотипы в отношении неизлечимости болезни, скрытое озлобление, представление больного о возможных путях заражения раком или СПИДом, что затрудняет процессы преодоления. В клиническом аспекте акцент также перемещается на попытки психологической диагностики преодоления, учитывающие затруднения в преодолении болезни из-за сохраняющейся её тяжести, недостатка компенсаторных возможностей и ложности избранной больным тактики преодоления болезни. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Задачей научной эпидемиологии являются установление частоты определённых заболеваний, их подразделение по группам населения, культурам или социальным слоям и объяснение этого. Такие эпидемиологические данные указывают на возможные варианты влияний и последствий (факторы риска) и определяют истинную потребность в диагностических и терапевтических мероприятиях. Тем самым создаются важные показания для профилактики и планирования мероприятий в системе здравоохранения. Все эпидемиологические показатели связаны с предшествующими разграничениями, определениями и установками, от которых они отталкиваются. Изменчивость соматических, психических и социальных показателей делает особенно затруднительными эпидемиологические исследования в области психосоматической медицины. 1. Всегда нужно выяснять, как определяет исследователь психосоматические нарушения: включает ли он сюда заболевания психического происхождения с органическими нарушениями, состояния с соматическими жалобами без органического субстрата, душевную переработку основного соматического заболевания или же трактует понятие психосоматических нарушений столь широко, что включает в них даже соматические жалобы здоровых людей. В раде эпидемиологических исследований нет чёткого разграничения психосоматических нарушений и неврозов. 2. Именно в психосоматической медицине решающим являются позиция исследователя и вытекающая из неё трактовка наблюдений. Частота психосоматических нарушений оценивается очень различно в рамках определённых групп населения вне медицинской службы (так называемые популяции риска) – у врачей общей практики, врачей-специалистов, в районных больницах или в университетских психосоматических клиниках (так называемое отношение в соответствии с требованиями). Различие между наличием (инцидентностью), т.е. количеством появившихся за определённый период времени случаев болезни, и преобладанием, т.е. числом случаев болезни, имеющихся в популяции риска (на конкретное время – “преобладание в данный момент” или в определённый промежуток времени – “преобладание по протяжённости”), для психосоматических расстройств особенно значимо. Психосоматические нарушения, как и неврозы, могут протекать у одних людей хронически, а у других людей или при других формах болезни – как кратковременные кризы или реакции. Если исходить из психотерапевтических потребностей людей, которые когда-либо в своей жизни имели психически обусловленные соматические или невротические жалобы, то это привело бы к чрезмерному “психологизированию* в медицине. Следствием стало бы искусственное завышение потребностей в психотерапии, и жалобы, “вырастающие” из “общего несчастья”, по Фрейду, стали бы предметом терапии. ЧАСТОТА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЖАЛОБ И ЗАБОЛЕВАНИЙ Если расценивать всех людей с соматическими жалобами без органической основы, которые, вероятнее всего, обусловлены психическими или социальными конфликтами, как психосоматических больных, то это привело бы к слишком большому количеству психосоматических случаев. Обычно соматические жалобы такого рода определяются как вегетативные нарушения (вегетативная дистония, психовегетативный синдром, вегетативная лабильность, функциональные нарушения и т.д.). Заслуживает внимания большое эпидемиологическое исследование [Н. Schepank, 1987], в котором по принципу случайной выборки в 1979 – 1982гг. врачами и психологами были детально опрошены 600 жителей Мангейма в отношении их психического и соматического состояния здоровья и истории их жизни. Среди них было равное число мужчин и женшин в возрасте 25, 35 и 45 лет. Во время часовой беседы вначале определялись частота тех или иных диагнозов и их место в lCD-категории диагнозов (в момент преобладания психосоматических нарушений, т.е. имеющиеся в последние 7 дней соответствующие жалобы и поставленный диагноз). Следующим шагом было выделение группы случаев, т.е. нарушений, достигающих степени болезни. У 109 (18,15%) опрошенных, имеющих соматические жалобы, был установлен диагноз, имеющий отношение к психическому. У 60 (10%) были констатированы функциональные соматические нарушения (головная боль, нарушения сна или аппетита). Менее чем половину случаев в обеих группах (7,81 и 3,8%) по степени тяжести можно было отнести к заболеваниям. Наиболее частым диагнозом были желудочно-кишечные заболевания, а также болезни сердечно-сосудистой системы, мышечной и костной систем, кожи и др. Обе психосоматические группы количественно были больше, чем группы с другими психогенными нарушениями – психоневрозами (10,66%), расстройствами личности (9%), а также алкоголизмом и наркоманиями (3%). Однако в трёх последних группах количество истинных заболеваний было несколько выше и составляло 14,4% против 11,6% в психосоматических группах и при функциональных жалобах. Выявлены также половые различия: женщины преобладали при различных психосоматических, особенно функциональных, синдромах, а также при психоневрозах, у мужчин же чаще ставили диагноз нарушений личности и алкоголизма. Исследователи констатировали также, что при первых психосоматических и невротических диагнозах и случаях заболеваний сверх ожидания часто выявлялась ранняя детская невротическая симптоматика. Данные этого исследования были подтверждены катамнестическими наблюдениями через 3 года [Н. Schepank, 1990], при которых выборочные пробы были проведены путём опроса 44 лиц из ранее обследованной группы. Психосоматические расстройства были подтверждены у 8,52% обследованных, причём указания на относительные колебания от неболезни к болезни выявлялись у 8,9% и в обратном направлении – у 9,1%. Количество психоневрозов и расстройств личности не намного отличалось от изначального (всего 17,2%). Конечно, такие наблюдения сами по себе недостаточны для использования и планирования медицинской помощи. Исследователи сами указывают, что психогенные заболевания имеют не только скользящий континуум возможных степеней тяжести при манифестации болезни. Имеются широкие переходы к жалобам также среди здоровых людей. Невелика готовность воспользоваться советом специалиста и его установкой и добиваться психотерапевтического лечения. Она не находится в прямой зависимости от реальной потребности в такого рода помощи даже в хорошо обеспеченных медицинскими услугами регионах. Обращает на себя внимание тот факт, что даже люди с хронической симптоматикой и длительно проводившимся соматическим лечением о психотерапевтических методах лечения узнают впервые. Вопрос о том, имеется ли соматическая патология и насколько она действительно является болезнью, не могут решать порознь ни больной, ни врач; он решается только путём взаимодействия их обоих. В любом случае большое значение имеет то, считает ли сам человек себя больным. Карл Ясперс замечает по этому поводу, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующего в данной культурной среде мнения. Болезнь, по Ясперсу, – это понятие общественное, а не научное. Это означает, что нет общепринятого понятия и чёткого отграничения болезни, которые можно дать совершенно объективно. Во врачебной практике ожидается более высокая психосоматическая заболеваемость. Многие из этих заболеваний в ряде стран, в том числе в Германии, до сих пор относятся к психическим. Один и тот же случай психосоматического заболевания может по-разному оцениваться в исследовательском центре, врачом общей практики и при вышеупомянутом эпидемиологическом исследовании. Например, 13 врачей обследовали 822 больных в аспекте их жалоб и принадлежности их заболеваний к психосоматическим. Наряду с 35% расстройств, оценённых ими как психические, они нашли, по мнению экспертов, психосоматические нарушения лишь у 11% обследованных [A. Zintl-Wiegand и Е. Cooper, 1979]. Это немногим больше, чем число нарушений, обнаруженных при эпидемиологическом обследовании населения несколько лет спустя. Исследования показали, что врачи общей практики находят психосоматические нарушения у своих больных только в 4% случаев и что по сравнению с этим у больных с неврозами этот диагноз ставится значительно чаще. Это означает, что бульшая часть больных с психосоматическими расстройствами обращаются к врачам общей практики, у которых они и получают длительную помощь и лечение. Можно опасаться, что из-за несоответствия между наличием заболеваний и нуждаемостью в психосоматическом лечении и в специалистах таких пациентов будет слишком много. Проведено многолетнее исследование на базе 9 терапевтических отделений больниц в Гамбурге [U. Stuhr и A. Haag, 1989|. После того как из общего числа больных (521) были отсеяны пациенты в возрасте старше 80 лет, алкоголики, суицидальные больные и больные, отказавшиеся от исследования, а также те, у которых наступило ухудшение общего состояния, оставшиеся 154 больных были опрошены по схеме полустандартизованного интервью, которые затем были проанализированы независимыми экспертами. Кроме того, были изучены по жизненным событиям и диагнозы при направлении и при выписке из больницы. У 48,3% интервьюированных больных был установлен психосоматический генез заболевания, ставшего причиной госпитализации [U. Stuhr и A. Haag, 1989]. Эти данные однозначно совпадают с 10 другими наблюдениями психосоматических заболеваний в стационарах, в которых доля этих больных составила 41,8%. Как сильно зависят такие данные не только от структуры и местоположения клиники, но и от определения “психосоматический” и техники постановки диагноза, показывает разброс данных в этих 11 исследованиях от 5,1 до 66,8%. Более точные этиологические оценки даны в гамбургских исследованиях, где наряду с разрешающей ситуацией и самооценкой больного учитывались ранние, относящиеся к детству психические трудности и оживление этой ранней травмы в качестве индикатора психосоматических связей. Существенное значение имеет вывод: при хронизации заболевания, длительность которого превышает 2 года, мотивация больного заниматься своими проблемами снижается, а через 10 лет вообще исчезает. При дальнейшем наблюдении становится очевидным, что в возрасте старше 65 лет пациенты всё реже указывают на психосоматические связи и всё меньше готовы согласиться с таким объяснением. Всё более явственным становится значение психосоциальных проблем, изоляции, вопросов жилья, потребности в заботе, т.е. недостаток социальной поддержки, что значительно влияет на настроение и состояние больных [A. Haag и соавт., 1989]. Что касается болезненного состояния и соматических заболеваний, то корреляции между наличием тяжёлых признаков болезни и тенденцией рассматривать себя как больного не выявлено. Г. Плюгге (Н. Plugge) описал 79-летнего мужчину, изобретателя, который пришёл в поликлинику, чтобы получить справку о том. что он нуждается в уходе. Пациент подчёркивал, что у него нет никаких жалоб, а справка ему нужна, чтобы попасть в престижный дом для престарелых, в котором как раз появилось свободное место. Холостяк, он в своём возрасте уже устал от бесконечных уборок, самообслуживания, приготоачения пищи, штопки носков и т.п. Он должен экономно расходовать своё время, потому что у него ещё много работы, с которой он скорее справится в доме для престарелых. Объективно у пациента были выявлены выраженная миокардиодистрофия, расширение границ сердца с мерцанием предсердий, лёгочный застой и отёки. При опросе выяснилось, что больной задыхается при подъёме по лестнице, ночью 2 – 3 раза встает мочиться, у него отекают ноги (он объясняет это ношением тесной обуви). Но он не чувствует себя больным и не предъявляет никаких жалоб. Различия в определении частоты психогенных связей во многом зависят от концепции наблюдателя относительно психогенеза, методов наблюдения и оценки его результатов, а также от оценки концепции болезни самим пациентом. Психосоматические исследования, их практика и профессиональная установка в последние годы имеют тенденцию к значительному преобладанию психогенеза и поисков “психоэтиологических следов” [F. Muthny и U. Koch, 1989]. Исследователи исходят из того, что многие ситуационно обусловленные или связанные с конфликтами соматические болезненные проявления не диагностируются и могут исчезать без лечения. Психосоматика теперь приобретает новые задачи в связи с проблемой психологического преодоления при тяжёлых соматических заболеваниях, число которых чрезвычайно велико. Этим пациентам и прежде всего врачам, которые в конечном счёте и должны заниматься этими больными, нужна помошь, которую и предлагает психосоматика, а именно: обдумать и выразить готовность к сотрудничеству терапевтов и психосоматиков. Многие годы господствовало мнение, что психосоматические болезни принадлежат к болезням цивилизованного мира. Считалось, что высокий западный уровень жизни чреват этими болезнями цивилизации и что у “детей природы” и в развивающихся странах таких болезней нет или они редки. Хотя всеобъемлющих транскультурных исследований пока нет, мы всё же располагаем указаниями на то, что психосоматические заболевания в узком смысле слова, как и психосоматические варианты внутри разных нозологических групп, а также тенденцию к соматизации психосоциального конфликта можно обнаружить и у нецивилизованных народов. Во всяком случае установлено, что эссенциальная гипертензия относительно часто встречается у живущих в резервациях южноафриканцев. У народов Уганды при аутопсии часто обнаруживаются язвенные рубцы, причём имеются различия между разными племенами. На основе данных ВОЗ можно сказать, что язвенная болезнь ныне наблюдается во всём мире. Вегетативные неврологические нарушения среди народа йоруба в Нигерии обнаруживаются так же часто, как и у жителей Нью-Йорка или населения Канады [D. Leighton и соавт., 1963]; это прежде всего головная боль, внутреннее беспокойство, нервозность, головокружения, расстройства сна, боль в сердце. Впрочем, имеются также указания на разную частоту тех или иных жалоб. В Индии на общее чувство слабости жалуются 60% мужчин и 80% женщин; кроме того, мужчины здесь очень часто жалуются на снижение потенции. М. Pflanz (1967) в своих наблюдениях отмечал запоры у мужчин в Гане и Индии чаще, чем в Гисене. Многое указывает на то, что утверждения о “бесконфликтной” жизни нецивилизованных народов, свободных от психических нарушений и психосоматических заболеваний, связанных с западным образом мышления и западным стилем жизни, имеют в своей основе притязания на власть и пророчества церковных проповедников. Дифференцированное сопоставление собственной цивилизации и иностранных культур указывает на то, что частота психических и психосоматических симптомооб-разований различается в разных социальных группах, что может существенно помочь в понимании социальной основы этих нарушений. Вместе с тем психосоматические связи обнаруживаются в таких странах, как Новая Гвинея. Бартон Бредли (В. Bradley) описал изменение за последние 30 лет спектра болезней у 80% из 3 млн сельских жителей Новой Гвинеи. После обретения этой страной независимости с формированием западной системы воспитания, экономическими преобразованиями и возникшими неожиданными трудностями появилась такая практически неизвестная ранее патология, как повышенное артериальное давление у взрослых, бронхиальная астма и экзема у детей, причём все случаи заболеваний отмечаются в “образованных” семьях, где глава семьи – учитель или служащий. В областях, где западная цивилизация внедрилась наиболее интенсивно, очень распространились пептические язвы со всеми их осложнениями. Однако случаев язвенного колита не наблюдалось. Психоневрологические нарушения, прежде всего в виде ипохондрии, широко распространены во всех слоях населения. При эпидемиологических исследованиях, проведённых среди эскимосов Гренландии, у 8,1% обследованных обнаружены психосоматические заболевания в виде вегетативных расстройств. Такие заболевания, как язвенная болезнь и бронхиальная астма, оказались редкими. О нарастании числа вегетативных расстройств свидетельствуют также исследования, проведённые в Алжире, Западной Нигерии, у племени зулусов, в Кении, в Индонезии (на Суматре) и в Перу [М. Pflanz, 1961]. Однако об их частоте пока ещё трудно составить представление из-за очень различающихся условий обследования и отсутствия чётких диагностических критериев. ПСИХОСОМАТИКА И СОЦИАЛЬНЫЕ КЛАССЫ При соблюдении дифференцированности наблюдений психических и психосоматических нарушений подготовленными специалистами были обследованы репрезентативные группы населения в Нью-Йорке (исследование в Мидтаун-Манхеттене) [Michael, 1960] и в Канаде (исследование в графстве Стирлинг) [D. Leighton и соавт., 1963]. Это была репрезентативная выборка из общей массы населения, т.е. не обычное врачебное обследование, так как при наличии каких-либо нарушений регистрировалась также принадлежность к тому или иному слою населения. Обнаружено существенное преобладание психосоматических симптомов в низших слоях населения по сравнению со средним и высшим слоями (в Канаде только у женщин). Отмечена связь частоты соматических жалоб и симптомов с социальными кризами внутри данной общины. Впрочем, остаётся открытым вопрос, не отмечают ли чаще представители низших слоев населения плохое самочувствие в виде соматических ощущений. Наиболее часто психосоматические жалобы в канадских опросах были связаны с желудочно-кишечным трактом, затем следовали жалобы на нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, головную боль. Результаты этих эпидемиологических исследований подтверждают более ранние наблюдения американских психиатров и социологов [L. Freedman и A. Hollingshead, 1956/57], которые также отметили более частые соматические жалобы среди больных, принадлежащих к низшим слоям населения и находящихся на психотерапевтическом лечении. В то время как уровень конфликтов в высших классах касался в основном душевных переживаний, у низших слоев это были чаше конфликты и трудности, связанные с отношениями на работе, в семье и с соседями. В наблюдениях немецких авторов [D. Beckmann и соавт., 1977] установлена зависимость тенденций соматизации от пола и возраста, но не от образовательного уровня населения. Образование является показателем принадлежности к социальному слою, а высшее образование в старшей возрастной группе скорее является исключением и имеет совсем иную ценность, чем у молодёжи. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ И МОДЕЛИ В описании истории психосоматической медицины Лаин Энтральго отметил: “Искусство лечения, каковым бы оно ни было, во все времена являлось психосоматическим, и оно должно быть таким, невзирая на вид и характер патологии”. Здесь обнаруживается дилемма, которая стоит перед врачом с давних пор и до наших дней: у каждого больного, несмотря на единство телесного и душевного, необходимо создать модель болезни, отражающую соматические и психические данные. Врач сталкивается с дифференциацией души и тела и с восходящим к Декарту противоречием, которое должно объединить существующую реальность здорового и больного тела и реальность душевных переживаний одномоментно и в разных проявлениях. То, что в телесном плане ещё представляется вполне уловимым (толстый, флегматичный, мало думающий и хорошо спящий ночью персонаж Шекспира), во всей полноте проявляется, по статистическим данным, в соматических данных и душевных качествах при ожирении. При обследовании организма, этой “большой тайны”, по словам Эт-тингера (Oettinger), врач как в сфере физиологии, так и в сфере патологии сталкивается с биологическими структурами и системами, которые обеспечивают мышление и поступки. Любая теория в медицине стоит перед многообразием и необозримостью естественных процессов, которые выходят далеко за рамки человеческого организма. Духовная сущность больного раскрывает иную силу и притягательность, которые особым образом аффективно привлекают и вдохновляют врача. В оценке душевного мира (сознательного и бессознательного, внутренней жизни, эмоциональности и избирательного восприятия окружающего) возникает больше вопросов, чем возможно дать на них ответы. Наблюдения за тем, как представляются в течение жизни человека его здоровье и болезнь, и попытка их психосоматического толкования приводят ко всё новым вариантам теоретического осмысления. Создание планов и моделей, способных имитировать действительность, не бывает однозначным и может оказаться бесполезным. Впрочем, даже сомнения в прогрессе не мешают считать, что новые модели делают ненужными все предьщущие. Здесь необходимо представить сначала телесно-душевные теории личности, в которых физические типы конституций определяются в их связи с душевным состоянием. Затем речь пойдёт о теориях конфликтов, в которых внешние вредности и/или внутренние конфликты выделяются как психосоматические причины и модели болезни. Наконец, будут представлены схемы, в которых делаются попытки как в целом, так и в деталях сопоставить телесные и душевные свойства, оценить психосоматические заболевания и их связь с внешним миром. При этом человек рассматривается не изолированно, а в его связях с гуманитарно-биологическим и социально значимым внешним миром, который он в качестве субъекта переживает как активно, так и пассивно. Человеческие болезненные состояния и психосоматические теории болезней ведут, таким образом, от антропологических проблем к миру человека в целом. ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ Психосоматика уже давно признавала за определённым типом личности склонность к определённым заболеваниям. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Эти соматопсихические конституции связываются со склонностью к определённым болезням. Например, сангвиники склонны к болезням кровообращения, холерики и флегматики – к болезням жёлчных путей и т.д. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологической теории конституции Эрнста Кречмера (Е. Kretschmer), согласно которой у лептосомов ожидается склонность к туберкулёзу лёгких и гастритам, у пикников – к хроническому ревматизму, атеросклерозу и болезням жёлчных путей, у атлетиков – к эпилепсии и мигреням. Аналогичным образом Уильям Шелдон (W. Sheldon) с помощью психологических тестов выявил у церебротоников, эндо- и мезоморфных лиц телесно-душевные связи с определёнными особенностями личности. Например, при инфарктах миокарда обнаружено не только преобладание лиц мезоморфного типа, но и психические особенности в виде экстраверсии, свойственные соматотонии. Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбер (F. Dunbar), которая в результате непосредственных клинических наблюдений определила у 80% людей, имевших повторные несчастные случаи, характерный личностный профиль, который она назвала “личность, склонная к несчастьям”. Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, любящие приключения люди, которые живут одним моментом, а не Для будущего, поддаются любому спонтанному порыву, не контролируют свою агрессивность в отношении других людей, особенно пользующихся авторитетом. При этом они проявляют тенденцию к самонаказанию, исходящую из неосознанного чувства вины. Этому профилю личности Данбер противопоставляет личность, склонную к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда. Такие люди описываются как выдержанные, способные к деятельности с большой последовательностью и самообладанием, которые в состоянии отказаться от непосредственного удовлетворения своих потребностей ради достижения отдалённой цели. В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определённой типологии “личностей риска”, как это, например, предлагает рабочая группа R. Rosenman и М. Friedman (1964, 1966) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А) – концепция, которая и сегодня привлекает большое внимание. Такие описания встречаются во многих исследованиях личности [W. Sheldon и S. Stevens, 1942; F. Dunbar, 1943]. Можно задать вопрос, не является ли в своей основе столь оживлённо обсуждаемая с 70-х годов модель алекситимии современной версией типологии личности. Но мы предпочитаем это положение представить в рамках модели конфликта. В чём состоит польза характерологически ориентированных направлений и личностной типологии? Ответ на этот вопрос можно сформулировать следующим образом: люди с разной физической конституцией имеют разные характеры и страдают разными заболеваниями. Иначе говоря, имеются определённые лица, которые заболевают определённым образом. Благодаря характерологически ориентированным типологиям личности для определённых болезней был впервые разработан тип личности, объединивший в себе соматическое и психическое. Слабость этих типологий заключается прежде всего в статичном характере определяемых признаков, которые обычно не имеют связей с историей жизни личности и её социальным развитием. Другим недостатком является то, что увязывание такого личностного качества с определённой болезнью ещё ничего не говорит о его роли в патогенезе. Ни в коем случае нельзя выводить из этих корреляций этиологические связи. Разве мало типических свойств пациента зависит от болезни и её лечения, например регрессивное развитие личности, наступающее лишь вторично, вследствие многолетней изоляции, бездеятельности или иных связанных с болезнью неблагоприятных жизненных ситуаций? Именно при хронических заболеваниях чёткое знание болезненных форм поведения с их специфической стратегией преодоления (“болезненное поведение” и “преодоление”) обязывает при проведении психосоматических исследований проявлять особую осторожность в оценке ретроспективно выявляемых личностных типологий. В заключение следует отметить, что характерологически ориентированные направления оценивают описательными методами, например с помощью опросников, метрических и прожективных личностных тестов, данные которых можно сопоставлять и увязывать с психосоматическими симптомами и группами заболеваний. Сообщаемые при этом сведения обычно точны, но они не связываются с историей жизни, конфликтными ситуациями и историей заболевания у пациентов и нуждаются в дальнейшей интерпретации в рамках более широкого психосоматического понимания болезни. БОЛЕЗНЬ КАК КОНФЛИКТ - При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплетаются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой – о возникшем во внутренней медицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без соматических оснований (так называемые функциональные нарушения), психоанализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта. Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, которую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созревания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного проявления заболевания. Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, следует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений. 1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, биографически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских конфликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориентации на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окружением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фиксация и впоследствии возврат к ним – регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений происходит телесное и душевное созревание. 2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный прочесе – вторичный процесс; бессознательное – предсознательное – сознательное; “Оно” – “Я” – “сверх-Я”. В различных жизненных ситуациях – в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах – в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других – элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией. 3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференцированную психологию “Я” и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила “Я” или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость “Я” – это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптироваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникновения симптомов. 4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется атиянию стимулирующих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рамках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно понимать уже не только в связи с личностным развитием – генетическим, психологическим или индивидуально-биографическим. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей). Такая “медицина человеческих отношений” [Н. Weiner, 1989] основывается на положении, высказанном несколько десятилетий назад V. Weizsacker (1947)- “Болезнь находится теперь между людьми, это следствие их отношений и характера столкновений”. Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический сймптомокомплекс. Классическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом психоаналитического понятия конверсии является произвольное движение: возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движения реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показывание, объяснение, хватание руками или удар кулаком. В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представлен ние становится безвредным потому, что его “сумма возбуждения” переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удовлетворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима “соматическая готовность” – физический фактор, который имеет значение для “выбора органа” и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетической диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опыта. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симптомы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действительность этой модели у определённых пациентов с истерическими симп-томокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима. Однако вскоре стало ясно, что многие соматические симптомокомп-лексы, в возникновении которых бросающиеся в глаза психосоциальные факторы играют отягощающую роль, не могут быть полностью объяснены только их влиянием. Чтобы сохранить и развить модель конверсии как образец для объяснения, её следовало связывать с гениталь-но-сексуальным конфликтом. Предложенное Фенихелем (Fenichel) понятие “прегенитальная конверсия” распространило область актуального конфликта также на нарушения более ранних, инфальтильных потребностей, которые связаны с желанием близости, тепла, заботы и т.д. Когда позже L. Rangell (1959) и другие исследователи предприняли попытку снова отграничить понятие конверсии, они обнаружили почти бесконечное расширение этой модели на все практически возможные конфликты, в связи с которыми возникают соматические нарушения, так что вскоре встал вопрос, не следует ли ограничить это понятие, сохранив лишь суть концепции Фрейда о символическом представлении конфликта и изживании его импульсивно-динамических проявлений в виде симптомов конверсии. В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек [G. Groddeck, 1917, 1923] не остановился перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Соматические симптомы, по Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы “Оно”, которая может проявиться в любом органе. Это “Оно”, в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естественные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём понятие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегетативной нервной системой. Тем самым Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. Последовавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболеваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Гроддек определяет блестяше, но нечётко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную практику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосоматической трактовки всех заболеваний. Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминированных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он неприменим. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-чиональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воздействия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях. Теория Де- и Ресоматизации М. Шура Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и разрушении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона (J. Jackson) с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда. Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бессознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и сознательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во времени, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур [М. Schur, 1955] описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временнэю регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и психической деятельности. Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия понимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в переживаниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возможная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидиноз-ной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее связывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможностям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, которые употребляются в действиях, соответствующих установкам “Я” и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции “Я” (слабость “Я”) может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции “Я”, причём “выбор органа” определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. Новые Психосоматические Концепции Американские авторы G. Engel и A. Schmale в своих работах связывают различные имевшие место концепции с собственными данными, делая интересные предложения на психоаналитической основе. Им принадлежит уточнение роли психических факторов в генезе соматических симптомообразований (особенно в объяснении значения и места конверсии) в рамках возникновения соматического заболевания и в значении ситуации для выявления заболевания [G. Engel и A. Schmale, 1975]. Авторы считают, что ограничение конверсионных механизмов только чувственно-двигательной сферой, на чём настаивает F. Alexander (1951), во многом уязвимо. По их мнению, конверсия – это психологическая концепция, её нельзя определить или отграничить с помощью нейроанатомических понятий, даже если вторично затрагиваются функции и структуры нервной системы как биологическое следствие действия конверсии на органы. Для “психологической концепции” конверсии G. Engel и A. Schmale важно чёткое различие между актом конверсии и вторичными последствиями (характер поражения). Нервная система и регулируемая ею произвольная моторика рассматриваются только как биологическое следствие, причём не на основе произвольной иннервации, а на основе способности брать на себя психическое представительство. Поскольку место повреждения по законам конверсии детерминировано символически, авторы выражают мнение, что у пациентов с заболеваниями одной системы (например, язвенный колит и болезнь Крона) динамика болезни скорее сходна по сравнению с таковой при заболеваниях разных систем (например, гепатит и пневмония). Поэтому в целом прегенитальная конверсия ими рассматривается как звено, участвующее в цепи событий, хотя авторы считают скорее невозможным первичное психогенное происхождение таких нарушений функции органов. Чтобы иметь право утверждать это, нужно доказать, что вначале происходит символизация, затем – конверсия, а за ней – повреждение, а не наоборот – вначале повреждение, затем вторично вырабатывается психическое представительство и, наконец, даётся повод для вторичной символизации. Поэтому авторы используют предложенное G. Engel понятие “соматопсихическое – психосоматическое нарушение”, чтобы сделать очевидной динамику развития. “Соматопсихически-психосоматическими” G. Engel и A. Schmale называют заболевания, “при которых предрасполагающие биологические Факторы не только имеют место с момента рождения или с грудного возраста, но прямо или косвенно участвуют в развитии психического аппарата. Это не означает непременного преобладания биологических факторов; для них может существовать общая недиферренцированная матрица. Но на каком-то этапе "спорная" соматическая система начинает специфическим образом воздействовать на психическое развитие”. Расширяя модель специфичности Александера, исследователи высказывают мнение о том, что в возникновении психосоматических нарушений вероятна роль связи неспецифических и специфических факторов. При этом для возникновения соматических заболеваний особенно велико значение утраты (реальной или воображаемой) объекта с последующим ощущением беспомощности и безнадёжности и комплексом “дать-отказаться” (“giving up-given up”). Они выражают согласие с мнением других авторов, что ситуация при возникновении болезни определяется как утрата психических защитных механизмов. Перед началом заболевания наблюдаются аффективные состояния отчаяния, депрессии, общего упадка. В этой связи G. Engel и A. Schmale дифференцируют ощущение беспомощности с чувством безнадёжности. Типичным для комплекса “дать – отказаться” является чувство “никогда больше не быть в порядке” (т.е. здоровым). Часто встречаются лабильное или пессимистичное отношение к объектам, изменённое отношение к внешнему миру с ощущением, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и что связь прошлого с будущим субъективно разорвана. Ряд впечатляющих исследований подтверждает тезисы G. Engel и A. Schmale о том, что ощущение беспомощности и безнадёжности перед началом болезни имеет значение для развития различных соматических заболеваний. Комплекс “дать – отказаться”, по их мнению, не находится в прямой причинной связи с появлением соматического заболевания. Он не является ни необходимым, ни достаточным условием, но выступает лишь как способствующий появлению соматического заболевания, и то лишь тогда, когда имеются предрасполагающие факторы. Теория G. Engel и A. Schmale пытается связать неспецифическую и специфическую готовность индивидуума с неспецифическими и специфическими конфликтами. Это попытка охватить не только психологические условия, но и врождённые и обусловливающие болезнь приобретённые факторы и их значение и, таким образом, дифференцированно оценить роль соматических, психических и социальных факторов при возникновении болезней. В упомянутых выше психоаналитических моделях делаются попытки осмыслить психосоматическое симптомообразование с помощью выявленных при неврозах временных, топических и нарциссических форм регрессии, концепций де- и ресоматизации психических процессов и конверсии. При этом, однако, не учитывается принципиальное различие с неврозами. Остаётся проблематичным предложение G. Engel и A. Schmale рассматривать время и место повреждения, а не сам соматический симптом как обусловленный символически и, несмотря на это, объяснять его с позиций конверсионной модели. Уместнее было бы спросить, не следует ли искать при психосоматических заболеваниях, отвлекаясь от наследственно обусловленной предрасположенности к органическому симптомообразованию, также психическую динамику и/или другие детерминанты. Психосоматическая Концепция А. Мичерлиха А. Мичерлих описал концепцию двухфазного вытеснения – динамического изменения неврозов и соматических заболеваний [A. Mitscherlich, 1953/54]. Он исходит из наблюдения, что при тяжёлых кризах соматического заболевания невроз может видоизменяться или даже исчезать. Тяжёлые невротические состояния отступают при соматических заболеваниях в их осознании пациентом и в его поведении. Это путь, который при психотерапии подобных состояний и соответствующих обстоятельствах может возобновиться во время лечения и привести к актуализации невротического конфликта. При хронических психосоматических развитиях происходит следующий процесс: “При неотвратимо хронизирующемся кризе в первой фазе происходит ещё недостаточная борьба с невротическим комплексом путём его вытеснения, во второй фазе осуществляется сдвиг в динамике соматических защитных процессов. Поэтому мы говорим о двухфазном вытеснении” [A. Mitscherlich, 1953/1954]. Позже он связал эти двухфазные процессы с регрессивной ресоматизацией, описанной М. Schur (1955). Психосоматическое заболевание вызывает якобы реальная или вымышленная утрата объекта, что приводит к обеднению “Я”. ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЛЯ БОЛЕЗНИ В то время как упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причём соматическое лечилось на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т.д.), Ф. Александер (F. Alexander) впервые в 1950г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими соматическими процессами. Александер и его ученики в одинаковой мере находились под влиянием идей Кеннона и Фрейда и возродили патогенетическую модель актуальных неврозов, разработанную Фрейдом. В 1895 г. Фрейд параллельно со своей конверсионной концепцией описал такие соматические симптомы, как потливость, головокружение и поносы, как эквиваленты приступа страха и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. Их Решающей характеристикой является то, что соматический симптом возникает не на основе душевного конфликта путём психической деятельности по его вытеснению (т.е. деятельности “Я”), а вследствие того, что ПРИ этом не осуществляется психическая переработка и вместо неё предполагаемое соматическое возбуждение вызывает непосредственно соматические симптомы. Описанная в 1895 г. Фрейдом динамика симптомо-ренеза “невроза страха”, по тогдашней терминологии, отличалась от кон-Версионных механизмов, которые он причислял к истерии, следующим образом: “Так выявляются точки зрения, которые считают невроз страха соматическим подобием истерии. И здесь и там накапливается возбуждение. И здесь и там имеется психическая недостаточность как следствие ненормальных соматических процессов. И здесь и там на основе психической переработки наступает отвлечение возбуждения в сферу соматики, но различие заключается в том, что возбуждение, сдвиг которого проявляется в неврозе, при неврозе страха чисто соматическое... а при истерии – чисто психическое...”. В 1917 г. Фрейд недвусмысленно говорил: “...симптомы актуального невроза... не имеют никакого смысла, никакого психического значения”. Речь идёт, говорит он, “об отчуждении между психическим и соматическим” (1895). По мнению Фрейда, актуальный невроз не имеет уязвимых мест для психоанализа и поэтому находится вне его досягаемости. Вследствие такого вывода Фрейда долгое время оставался в тени тот факт, что именно эта концепция заключает в себе объяснение психосоматического симптомообразования. Вегетативные неврозы и специфичность конфликтов Обращаясь вновь к психоаналитическому учению, можно увидеть, что многие психосоматические заболевания, которые Фрейд определял как актуальные неврозы, заново оценены Александером, который во многих отношениях заложил основы современной психосоматики. Из патологических состояний, обозначаемых ложноориентируюшими понятиями “вегетативные неврозы”, “неврозы органов”, он выделил группу болезненных состояний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эс-сенциальная гипертензия, бронхиальная астма, а также чисто функциональные нарушения без поражения органов) и чётко отграничил их от конверсионных симптомов. По мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: “Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью” [F. Alexander, 1978]. Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом. Для такого заболевания, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. Если следовать примеру Александера, то в ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как утрата заботливого отношения и обеспечения питанием, неосознанное желание быть любимым и при необходимости – накормленным может смещаться. Вытесненная под влиянием “сверх-Я” потребность в эмоциональном расположении мобилизует желудочную секрецию. Готовность войти именно в данный конфликт и неспособность разрешить его адекватным образом расцениваются им как личностный фактор. Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства. Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями. Для каждого вегетативного невроза Александер пытается составить Динамическую основополагающую схему. Например, у больных язвенной болезнью отказ от орально-рецептивных желаний приводит к орально-агрессивным реакциям, которые в свою очередь вызывают чувство вины и страха. Это компенсируется выраженным стремлением к деятельности, которая усиливает неосознанное оральное стремление к зависимости. Александер объединил в схематическом изображении (рис. 4) две основные установки (“вступления в бой” и “отступления”) с их нервным субстратом и исход этих тенденций в психосоматические заболевания, блокируемых внешними или внутренними причинами. Справа на рисунке Указаны состояния, которые могут развиваться, если блокируется разрешение враждебных агрессивных побуждений (борьба или бегство) и проявляется замещающее поведение, слева – состояния, которые развиваются при блокировании стремления к поиску зависимости и помощи.
Рис. 4. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций [Из кн.: Alexander F. Psychosomatische Medizin, De Gruyter. Berlin, 1951]. Обзор приводится как ориентировочная схема теорий Александера, но в свете современных представлений он выглядит отчасти устаревшим. Одностороннее и полярное подчинение деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы определённым состояниям и болезням органов не соответствует нынешним патогенетическим представлениям. Например, эссенциальная гипертензия не оценивается сегодня как следствие длительного преобладания симпатикотонии; она скорее обусловлена вторичными структурными и эндокринными механизмами (ренин – ангиотензин). Александер не остановился на формулировке теоретических моделей, для подтверждения своей концепции он представил важные эмпирические исследования [F. Alexander и соавт., 1967] и вдохновил многих психосоматиков на научные исследования, ценность которых сохраняется и поныне, например при пептической язве [Н. Weiner и соавт., 1957], гипертиреозе [Е. Wittkower, 1957]. Что касается его типологии конфликтов, то при тщательном изучении она мало отличается от прежней типологии личностей, поскольку Александер формулировал свои конфликтные ситуации как специфичные для всех пациентов данной нозологической группы (например, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) – взгляд, который в свете новых психосоматических исследований представляется несостоятельным. Мы знаем теперь, что описанные им болезни скорее всего не были нозологически едиными и представляли собой конгломераты из психологически и физиологически гетерогенных подгрупп. Так, по современному состоянию исследований можно видеть, что описанные Александе-ром специфические конфликты имеют актуальность только для определённых подгрупп изученных заболеваний: при первичном хроническом полиартрите, например, они имели место примерно у половины больных, а при эссенциальной гипертензии – только у трети. R. Grinker (1961) сомневался в “мельчайших” различиях определённых личностных и конфликтных типологий, в которых он усматривал лишь одинаковое сочетание зависимости, неудач и враждебности, отмечающееся с монотонной повторяемостью у всех людей. Критике подверглось также и важное положение концепции Александера о том, что “каждое эмоциональное состояние создаёт свой собственный физиологический синдром” [F. Alexander, 1951]. В свете эмпирических данных гипотеза о том, что каждая эмоциональная констелляция имеет собственный физиологический образец, не подтвердилась [S. Schachter и J. Singer, 1962]. Шаблонные вегетативные реакции имеют ограниченный характер; они однообразны, малопластичны и при разных раздражителях протекают довольно монотонно. Представляется, что приобщение аффективного коррелята (“выбор органа”) также согласуется с индивидуальной историей жизни. Экспериментальные психологические исследования [J. Lacey и В. Lacey, 1958] чётко показали, что хотя разные индивидуумы в сходных ситуациях и реагируют одинаковыми физиологическими аффектами, но эти аффекты могут быть обусловлены различными соматическими процессами. Формулировки, данные Александером специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело три аспекта: 1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определённым заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие (в то время ещё не известные) генетические, биохимические и физиологические “Х-факторы”. 2. Определённые жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. 3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервномышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях. Александер дал ёмкие определения различных факторов, которые играют роль в этиологии и патогенезе заболевания. В его трудах мы находим описание множественных факторов, предрасполагающих к развитию ограниченного числа заболеваний (которые ошибочно определяются как исключительно психосоматические). Исходя из этого, он определил истоки развития и проявления психических конфликтов и обычные пути их изживания. Если нет никакой возможности их избегнуть, то они вызывают, по мнению Александера, сильные эмоции. Но в конце концов он возвращается к уже прёодолённому линейно-каузальному воззрению: эмоции “вызывают” соматические изменения. После второй мировой войны Александер попытался связать психоаналитические, физиологические и терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую соматическую концепцию. Как аналитик, который готов искать новые пути, он дал пример сотрудничества психоаналитиков и заинтересованных клиницистов. Психосоматика стала междисциплинарной областью исследования и в связи с этим получила возможность систематического развития. В этом заключается эвристическое значение теорий Александера для современной медицины. Теории Александера и его учеников стали достоянием истории после того, как произошла необходимая дифференцировка принятых тогда нозологических единиц – бронхиальной астмы, гипертиреоза и др., которыми он пользовался. В настоящее время эти диагнозы ставят более дифференцированно, с учётом патогенеза и взаимодействия с психологическими и социальными условиями. Устарел также взгляд на специфический конфликт и в большей или меньшей мере связанный с этим постулат общего или специфического для конфликта генеза, который уже не рассматривается как основной патогенетический принцип. Утратила актуальность схематически обрисованная интерпретация болезни в рамках антагонистической вегетативной регуляции. Примером может служить тот факт, что психосоматически значимым в понятии “бронхиальная астма” является общая гиперреактивность бронхиальной мускулатуры. Основу её составляет своеобразное вагосимпатическое взаимодействие. При этом нет предполагаемого антагонизма, а происходит специфическое интегрирование единых функций. Особо “специфическое”, затрагивающее органы функциональное единство встречается на протяжении жизни во взаимодействии её специфических и неспецифических внешних условий и психической установки и переработки. Что касается противопоставления “специфического” и “неспецифического” при психосоматических заболеваниях, то, по современным воззрениям с их опосредованными и дифференцированными оценками, в этом нет альтернативы [G. Engel, H. Weiner]. В то время как Александер и его ученики уделяли особое внимание проблеме специфичности и так называемому выбору органа, ряд психоаналитически ориентированных исследователей пошли иным путём. J. Ruesch (1948), H. Shands (1953), французские исследователи P. Marty и М. de Muzan (1963), а также J. Nemiah и P. Sifneos (1970) больше находились под впечатлением общих проявлений, которые отличают многих больных с психосоматической симптоматикой. Так возникло противоположное теории Александера направление, которое позволило получить новые эмпирические данные иными методами. АЛЕКСИТИМИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Исходным пунктом указанных выше авторов было наблюдение, что многие психосоматические больные в ситуации обследования (например, психоаналитического) ведут себя иначе, чем здоровые люди и больные с неврозами. Их высказывания часто банальны, пустословны, они не способны развивать свои мысли, не могут понять переносный смысл высказываний. Выявляется не только речевая бедность, но и неспособность к фантазиям. Характерно, что во время контакта, особенно в критической ситуации, больные заменяют ожидаемые от них речевые обороты или воображаемые представления жестами, т.е. у них срабатывает телесная иннервация. Психосоматический субъект при этом отделён от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия “Я” на примитивный защитный уровень с агрессивными и аутодеструктивными тенденциями в виде соматизации. Достоверные данные многочисленных наблюдений позволили сделать попытку охарактеризовать психосоматическую структуру личности. Сегодня она большей частью определяется понятием “алекситимия”, которая характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае: 1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как “механический”, “утилитарный”, “конкретный”. Речь идёт о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого. 2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами [J. Ruesch, 1948]. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухонеструктурированное, во всяком случае непередаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала... врач сказал...) либо вместо чувств описывается соматическая реакция. 3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как “гипернормальность”. Их связи с конкретным партнёром характеризуются своеобразной “пустотой отношений”. Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретного “предметного” использования объектов. 4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект – объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его “ключевой фигуры”). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой “ключевой фигуры” (“потеря объекта”) так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни. Для объяснения этих данных было выдвинуто пять различных этиологических гипотез. 1. Гипотеза дефицита. В её основу положено мнение J. Ruesch о том, будто у этих больных имеет место “первично-застревающее” на более ранней стадии развитие, а не фиксация с присоединяющейся регрессией, как это происходит при неврозах. Эта гипотеза имеет важное значение и для терапии, которая включает аспект развития. 2. Гипотеза регрессии вследствие травмирования подразумевает психосоматическое симптомообразование аналогично трактовке невротических симптомов как следствия фиксации на травмирующем факторе с присоединяющейся регрессией на более раннюю стадию развития. Эта модель не может, однако, объяснить, почему возникает соматический, а не психический симптом. 3. Гипотеза наследования пока не может обсуждаться, поскольку для её обоснования слишком мало достоверных данных. 4. Гипотеза нейроанатомически-нейрофизиологинеского нарушения. Имеются скорее спекулятивные предположения (“функциональная комиссу-ротомия”) [Норре и Bogen, 1977], которые представляются невероятными. То же относится и к следующей гипотезе. 5. Гипотеза социально-психологического формирования реакции. В свете этой гипотезы алекситимия интерпретируется как феномен типичного приспособления к западному индустриальному обществу, в котором требуется конкретно-реалистическое, эмоционально малоокрашенное приспособительное поведение. Хотя “алекситимия” как проявление человеческого образа действий – явление бесспорное и наблюдается постоянно у многих пациентов, гипотеза о том, что это типичная психосоматическая структура, наталкивается на контраргументы и до сих пор вызывает дебаты. Самое важное возражение вызывает её неспецифичность: несмотря на то что алексити-мию находят у многих (хотя и не у всех) психосоматически больных, она обнаруживается у не меньшего числа больных с неврозами и здоровых людей. Поэтому сегодня лучше говорить о том, что алекситимическое поведение представляет собой неспецифический фактор риска, который может быть связан с другими (специфическими и неспецифическими) факторами. Вероятно, следует критически оценить концепцию алекситимии, ибо простое навешивание ярлыка и характеристика человека как “алексти-мика” не охватывают всего комплекса его личности и не исчерпывает её оценку. На зависимость алекситимии от ситуации указывает тот факт, что алекситимическое поведение у определённых психосоматически больных явственнее обнаруживается в ситуации интервью, когда беседуют двое. В эмпирических наблюдениях с анализом речи, при котором оценивают высказывания невротиков и психосоматически больных в ситуации интервью и сравнивают их, обнаруживаются заметные и характерные различия. Речь психосоматически больного беднее по объёму и по содержанию и менее выразительна [М. Rad, 1983]. При проективных тестовых исследованиях, например с помощью теста Роршаха, психосоматически больные по сравнению с невротиками обнаруживают “синдром недостатка фантазии” [R. Vogt и соавт., 1979]. Тот факт, что речь может идти о различиях в интеллектуальном уровне исследователя и пациента, создающих трудности в общении, сегодня уже не учитывается. В соответствии с этим возникает необходимость развивать особую стратегию лечения психосоматически больных [W. Bmutigam, 1974]. УЧЕНИЕ И.П. ПАВЛОВА ОБ УСЛОВНЫХ РЕФЛЕКСАХ То, что в результате действия эмоций могут возникать также физиологические изменения функций, является общепризнанным. Однако остаётся открытым вопрос, как происходит этот процесс, который Фрейд определил как “загадочный скачок от психической к соматической инерции”. При рассмотрении этого вопроса И.П. Павлов пошел иным путём, используя экспериментальный естественнонаучный метод, который приобрел большое значение в рамках теории обучения. И.П. Павлов смог экспериментально доказать, что нагрузки и условные рефлексы могут надолго изменить соматические функции, т.е. что физиологические фукции могут вызываться условными сигналами. Эти исследования указывали только на корреляцию, а не на причинные связи между нагрузкой и изменениями соматических функций, но тем самым был сделан первый шаг к эмпирической оценке этих связей, которые позже получили широкое развитие в исследованиях стресса (см. ниже). Экспериментальные исследования И.П.Павлова и его учеников и учение об условных рефлексах приложимы и к формированию психосоматической теории. Условный рефлекс – это элементарная форма индивидуально выработанной реакции. Условный рефлекс, определяемый также как условная (кондиционированная) реакция, возникает тогда, когда вместе с безусловным (некондиционированным) раздражителем, который рефлекторно вызывает безусловную реакцию, вместе с этой некондиционированной реакцией появляется повторно нейтральный для неё раздражитель. Первоначально чисто рефлекторная реакция через некоторое время при одновременном повторении обоих раздражителей также вызывается первоначально нейтральным (условным) раздражителем и обозначается как условная (кондиционированная) реакция. Таким образом, новый (условный) раздражитель независимо от волевых процессов регуляции приобретает возможность контроля за определённым поведением. Если условный и безусловный раздражители больше не появляются совместно, то наступает ослабление, а затем и исчезновение условного рефлекса (погашение или затормаживание). И.П. Павлов и представители его школы описали условные рефлексы практически при всех телесных функциях, в том числе при сердечной деятельности, сосудистых реакциях, деятельности желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, обмене веществ, функции почек и т.д. [К.М. Быков, 1953]. Психосоматические процессы рассматриваются как проторённые пути, как сложные структурированные “рефлексы”, соответствующие основной схеме условного рефлекса с его афферентной частью центральной переработки и эфферентной частью дуги рефлекса. Важными являются закономерности формирования условных рефлексов и их ослабления (угасания). Для приложения учения об условных рефлексах к психосоматике представляют интерес так называемые экспериментальные неврозы: если вырабатываются два условных рефлекса на противоречащие друг другу раздражители, а затем они совпадают во времени с действием безусловного раздражителя, в опытах на животных возникают нарушения поведения, вегетативные расстройства (выпадение шерсти, сосудистая лабильность) вплоть до однозначных соматических повреждений (необратимая артериальная гипертензия, коронарные нарушения, инфаркт миокарда). Концепция теории научения связана также с экспериментальными трудами И.П. Павлова (1954), американских психологов Дж. Уотсона (J. Watson), Б. Скиннера (В. Skinner), К. Халла (С. Hull) и др. Установлены принципы научения, которые разъясняют происхождение человеческого поведения и могут указать методы его изменения. Считается, что процессы научения важны для возникновения и сохранения психических расстройств. При этом не отрицается влияние наследственно обусловленной предрасположенности и индивидуального развития, но теоретики подчёркивают роль научения и пытаются объяснить психические нарушения неверно приспособленными заученными формами поведения. Ещё до недавнего времени считали, что описанная И.П. Павловым так называемая классическая обусловленность (респондирующее обучение) представляет собой единственную модель обучения автономным физиологическим процессам. Между тем неоднократно указывалось на то, что и непосредственный (оперантный) процесс обучения играет существенную роль в регуляции автономных процессов. Если при классическом кондиционировании критическое условие для обучения заключается в отношениях между раздражителями, предшествующими появлению реакции, то при непосредственном кондиционировании (инструментальное обучение) устанавливается связь между раздражителями, следующими по времени за поступком, т.е. являющимися следствием этого поступка. При этом различают положительные и отрицательные следствия (позитивное подкрепление – награда, негативное подкрепление – окончание неприятного раздражения), которые повышают возможность появления именно указанного поведения. Если наступает нежелательное следствие, то вероятность соответствующего поведения уменьшается; в этом случае речь идёт о наказании. При оперантном кондиционировании под угнетением (угасанием) понимается такое же исключение усиливающихся раздражителей, как и при классическом кондиционировании. Теория научения играет ведущую роль в интерпретациях и поведенческой терапии определённых видов страхов, фобий, навязчивостей, в лечении заикания, тиков, а также истерических реакций. Как классическому, так и оперантному кондиционированию приписывается определённая роль при развитии этих заболеваний, но всё же правильнее видеть в них фактор, обусловливающий экзацербации уже имеющейся болезни, а не вызывающий её. На примере бронхиальной астмы объяснено и эмпирически проверено применение обучающейся модели для понимания и лечения специфических психосоматических реакций [J. Turnbull, 1962]. Астматоидные реакции могут вначале развиваться как некондиционированные ответы на аллерген. Позже они могут появляться на основе классического кондиционирования как ответ на нейтральный раздражитель, который появляется в паре с аллергеном. Приступы астмы могут рассматриваться как оперантные реакции, которые приводят к вознаграждению (например, внимание окружающих, возможность избежать неприятной деятельности). Но подобными рассуждениями нельзя охватить все проблемы психосоматических нарушений, поскольку они не объясняют причин первоначального появления болезни. Парадигмы, относящиеся как к классическому, так и к оперантному кондиционированию, предполагают, что соматические симптомы уже имеются. Следовательно, надо исходить из физиологической предиспозииии, своего рода диатеза. Проблема “выбора органа” объясняется сторонниками теории научения как индивидуальное различие в проявлениях готовности к вегетативным реакциям на раздражители. Кроме того, имеются прямые различия в автономных реакциях индивидуума на различные формы нагрузок. Индивидуальные особенности интенсивности и проявлений автономных реакций могут объяснить различные проявления психосоматических заболеваний [V. Meyer и Е. Chesser, 1971; J. Lacey и соавт., 1963]. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Некоторые психосоматические теории описывают психосоматические связи как типичный пример специфического ситуационного ответа на нагрузки и вовсе не в рамках определённой структуры личности или специфической психодинамической конфигурации. X. Волфф [Н. Wolff, 1947] полагал, что нет никакой устойчивости и чётко отграниченной психосоматической специфичности личностного конфликта и заболевания органа. Он ставил также вопрос об универсальности “подчинённых” органам личностных характеристик “желудочного больного”, “гипертоника” и т.д. Кроме того, он считал, что специфичность следует искать не в проявлениях анатомической локализации, а в характере функционального реагирования. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта у одного человека могут представлять собой типичный психосоматический ответ в виде повышения кислотности и образования язвы, а у другого (или у того же самого) человека они могут иметь характер защитной реакции в форме рвоты и кардиоспазма. Самыми показательными, по мнению Волффа, были бы те формы реакции, которые возникают в угрожающих ситуациях, причём он учитывает также мобилизационные функции в понимании Уолтера Кеннона (W. Cannon) как создающие готовность к шаблонным реакциям в кризисной ситуации (комплекс защитных реакций). Специфичность взглядов Волффа, а также У. Грейса (W. Grace) и Д. Грэхема (D. Graham) и др. заключается в придании всеобъемлющего значения ситуации, на которую даётся полный символического смысла ответ в виде душевного переживания и телесного способа реагирования. Телесные формы реакции связаны с уже сформулированными установками на “борьбу”, “бегство”, “отступление” и т.п., которые описал Кеннон. Таким образом, они специфичны для значения данной пережитой ситуации, а не для личности в целом, не для определённых констелляций детства. При этом же не дано никаких каузально-этиологических разъяснений, а лишь интерпретируются возникшие в процессе жизни формы поведения. W. Grace и D. Graham (1952) подчёркивают, что многие пациенты меньше полагаются на свои внутренние переживания в период болезни, чем на своё поведение в этой ситуации. Во всяком случае, они лучше осознают свои реакции, свой ответ на трудности. Гипотеза специфичности позиции описана авторами как специфическая связь между позицией, которая занята по отношению к нагрузке, и болезнью, которая за этой нагрузкой следует. Понятие позиции охватывает, таким образом, то, как некто переживает причиняемый ему ущерб и как он выходит из этого положения. Спонтанная внутренняя позиция включает также описание происходящих при этом физиологических изменений, язык переживаний и соответствующий позиции язык тела. При бронхиальной астме, например, реакция слизистых оболочек органов дыхания на патогенный фактор направлена на то, чтобы удалить его путём набухания, гиперсекреции и отделения слизи, а конечная защита происходит в форме сужения дыхательных путей и уменьшения дыхательной поверхности. Этот процесс соответствует специфическому отношению больного к ситуации болезни, которая заключается в отстранении от эмоционального напряжения, создаваемого отягощающей ситуацией, путём ухода и изоляции от неё. W. Grace и D. Graham (1952) обнаружили у 128 больных, страдающих 12 различными психосоматическими симптомокомплексами, более 180 различных характерных острых болезненных проявленнй. Они описывают определённые формы поведения, которые повторяются при разных группах заболеваний. Опросы, продолжавшиеся в течение часа, повторялись спустя месяцы и годы, причём пациенты посещали врача несколько раз в месяц. Несмотря на критические оценки, указывающие, что описания оказались очень нехарактерными, позже D. Graham и соавт. (1962) попытались экспериментально объективировать концепцию путём проведения слепых опытов. Для этого в терапевтическом стационаре было проведено интервью в двух группах больных (от 16 до 20 больных в группе), которые лечились по поводу 12 различных психосоматических заболеваний. Выяснили жалобы и условия жизни больных к моменту появления симптомов. Затем были подобраны две группы интервьюеров, часть из которых верили в концепцию W. Grace и D. Graham, а другие – нет. Из представленных им сведений убирали все указания на диагноз заболевания. Независимо друг от друга психосоматики и психоаналитики решали, с каким психосоматическим заболеванием они имели дело. Как при слепом интервью, так и среди специалистов, несмотря на ограниченные исходные данные, эксперты обнаружили высокую степень совпадения оценок, которыми определялось поведение, вызванное конфликтной ситуацией, приводящей к психосоматическому заболеванию. Интервью, которые были проведены хорошо знакомыми с гипотезой интервьюерами, оказались более плодотворными: они дали более высокую степень точности. В плане подхода, который мы характеризуем как специфичность поведения [W. Brautigam, 1954], примечательным явилось то, что кризисная ситуация трактовалась однозначно как в переживаниях, так и в психосоматической переработке. Телесный язык психосоматических симптомов и картина переживаний, которая часто становится ясной или выясняется только обходным путём при тщательном анализе, проясняют и интерпретируют ситуацию. Как в психической переработке, так и в способе соматического реагирования человек всегда проявляет себя в уже заданном по тематике порядке. Иначе, чем в физиологии, представляется здесь также сфера телесного в смысловой взаимосвязи, в идентичности телесного и душевного выражения, как, например, это отстаивает F. Buytendijk (1967). Это является также исходным пунктом антропологической медицины, согласно которой телесное всегда включает душевное, и наоборот, причём в зависимости от ситуации ярче проявляется и может интерпретироваться то одно, то другое. Постоянно меняющийся мир и необходимость заботиться о продолжении рода сталкивают человека и животных со сложными задачами, трудностями и требованиями, угрозами и опасностями, которые лучше всего преодолеваются способностью к приспособлению. Ряд таких требований повторяется, например приспособление к погоде и изменению климата, защита территорий, обеспечение пищей, защита и питание потомства, противостояние природным катастрофам, изменение жизненного пространства (миграция), а также формирование супружеских отношений; другие могут быть неповторимыми и неожиданными. Некоторые из них долговременные, другие внезапные. Животные, чтобы выжить, должны быстро приспособиться в меняющихся условиях. Им необходимо принимать решения (например, выбор между бегством и борьбой), а действия должны осуществляться быстро и результативно. Суждения этого рода мы находим в эволюционной теории Дарвина. Понятие естественного отбора предполагает, что окружающая среда предъявляет массу требований, задач и опасностей: она “полна стрессов”, но далеко не всегда. Поэтому следует отметить заслуги в создании концепции стресса как Уолтера Кеннона (W. Cannon), так и Ганса Селье (Н. Selye). Первый как физиолог изучал изменения, сопровождающие эмоциональные состояния, например страх, голод и боль. В противоположность ему врач Селье интересовался тем, в какой мере отягощающие “стимулы” (раздражители) могут вызывать соматические заболевания (1936). Однако трудно определённо утверждать, что “стимулы” Селье сразу и непосредственно действуют повреждающим образом на организм крыс. По условиям опыта животным затруднялась любая возможность выработки приспособительной реакции. Сегодня мы знаем, что анатомические повреждения как следствие стресса могут уменьшаться или задерживаться, если животное имеет возможность реагировать на отягощающие “стимулы”. Вследствие представления о том, что стрессорные стимулы могут быть чрезмерными и травмирующими, прогресс изучения стресса явно затормозился. На практике немногие авторы ещё и сегодня судят о выраженности стресса по его соматическим последствиям. Исследование стресса имеет пёструю историю; в нём частично использовалась традиция контрольного эксперимента с биологически неприемлемыми (например, электрошок), неподходящими (например, инъекции кретонового масла) или деприваиионными (например, изоляция социальных животных в клетках) ситуациями. Стрессы нейтрализовались анестезией. В других случаях высокотренированные животные подвергались опытам, в которых они должны были выполнять обычные биологические задания, за исключением заданий, связанных с избеганием боли. При подобных неестественных экспериментальных условиях и вызванных ими эффектах (язва желудка, гиперплазия надпочечников и кровоизлияния в органы иммунной системы) делали неадекватные заключения о том, как животные ведут себя в природных условиях: как работает мозг и как должна возникать болезнь (повреждение органа). Но исследование стресса пострадало также от влияния пропагандированной Селье (1970) идеи, согласно которой стресс будто бы представляет собой “неспецифическую реакцию организма на любое требование”. В этом определении отсутствует указание на то, что воздействие стрес-сорных факторов имеет как поведенческие и психические, так и соматические последствия. Многие животные проявляют разнообразную стратегию поведения, чтобы выжить в состоянии угрозы их жизни (например, наличие хищных врагов). Эти поведенческие реакции, если они успешны, должны соответствовать угрозе или вызову; если же они случайны и неспецифичны, то не обеспечивают выживания. Если жизни угрожает инфекция, то это значит, что иммунная реакция организма недостаточна. Если репродуктивному результату встречи самца и самки мешает соперник, то должна возникать адекватная реакция в борьбе с конкурентом в виде подчинения или бегства для поиска другого полового партнёра. Понадобилось много лет, чтобы кто-либо решился подвергнуть сомнению основной тезис Селье о том, что имеются лишь общие реакции на стресс [Gibbs, 1986; L. Hinkle, 1974; J. Mason, 1968; H. Weiner, 1992]. Гем не менее Селье оказал большое влияние на психосоматическую медицину, так как указал путь к экспериментальному изучению вредных влияний среды на здоровье и болезнь человека и животных. Первоначально подход, предложенный Селье, и его теория экзогенной обусловленности болезней (простая, прямая и линеарная) были поддержаны. Однако реальностью, как это видно из опыта различных дисциплин, является то, что болезнь возникает как продукт взаимодействия внешнего окружения человека и реакции самого организма. Модель взаимодействия такого рода комплексная, а не линеарная. Многие, в том числе и врождённые, факторы определяют психобиологическую реакцию человека (см. раздел “Интегративные модели”). В настоящее время можно исходить из того, что многие позиции концепции стресса находятся на пути к объяснению. Очень многие экспериментальные психосоматические исследования у человека являются в действительности исследованиями стресса – традиция, начало которой положил X. Волфф. Эти перспективные исследования были проведены также на животных и дали многочисленные результаты, которые подтверждают, Расширяют и объясняют данные, полученный у человека [Н. Weiner, 1992]. Таким образом, можно сделать следующий вывод о влиянии теорий стресса и изучения стресса на психосоматическую медицину: стрессовые ситуации представляют собой селективные нагрузки самого разного рода и длительности (психические, межличностные и социальные). Они угрожают субъекту или побуждают организм что-то делать, чтобы их преодолевать, овладевать ими или отстраняться от них. Их влияние можно изучать только на интактном, полноценном организме. В медицине такой подход не стал традицией вследствие её исторически сложившегося интереса к чисто материальным изменениям в органах и клетках, равно как и к непосредственным механизмам болезни. Поэтому психосоматическая медицина возникла как медицина целостного организма. Цель такого подхода – выяснить, какие факторы помогают человеку или предохраняют его от селективных нагрузок путём их преодоления. Если они с помощью или без помощи других на это не способны, то происходят глубокие изменения в поведении и физиологии. Невозможность одолеть стрессовую ситуацию переживается человеком как поражение или неспособность регулировать своё поведение и физиологические функции и контролировать определённую ситуацию. Специфические медиаторы этого жизненного процесса и развития болезни во многом ещё неизвестны. Из этого следует, что патогенетическая головоломка возникновения болезней во многом ещё не разгадана. В соответствии с тем, что мы знаем, люди вследствие действия различных факторов “запрограммированы” на развитие специфических болезней. Однако необозримое множество сочетаний обстоятельств приводит к тому, что ни одна “программа” не похожа на другую. Таким образом, всеобъемлющее понимание роли стресса в возникновении болезни ещё не достигнуто. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Начало этому было положено в Германии Лудольфом Крелем (L. Krehl) и Густавом Бергманом (G. Berg-mann), а затем значительно расширено и развито В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) и Т. Икскюлем (Th. UexkiiH), а также Александром Йоресом (A. Jores) и Паулем Кристианом (P. Christian). Эти клиницисты, большей частью врачи-терапевты, находились в той или иной мере под влиянием психоанализа. Однако они вышли за рамки чистого психоанализа, чтобы объединить глубинно-психологический подход к соматическому заболеванию с естественнонаучной потребностью медицины. Сходное направление создал в США Г. Вайнер (Н. Weiner), который самостоятельно развил исходные европейские традиции под влиянием Александера. Интегративная Модель Здоровья, Болезни и Болезненного Состояния по Вайнеру Пионеры психосоматики под влиянием Фрейда концентрировали своё внимание на бессознательном психическом конфликте или личностных признаках характера отдельных людей или небольших групп пациентов. Они размышляли о том, как у этих пациентов могли затем развиться (например, линеарно) при посредничестве вегетативной нервной системы определённые заболевания. При этом они обраа1али мало внимания на то, каким образом эти конфликты могли “сенсибилизировать” человека к определённым событиям в его жизни. Некоторые авторы описывали более общие личностные признаки (например, алекситимию) без того, чтобы объяснять, как такая способность к приспособлению может влиять на соответствующего человека (например, как реагирует человек, не способный в ситуации опасности подавить в себе страх). Интегративная модель должна оценить и объединить современное состояние знаний в медицине. По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни. Болезненные ощущения и чувство болезни, наблюдающиеся, например, в рамках широко распространённых функциональных нарушений, являются сигналом того, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе вследствие болезни. В этой модели лечение имеет задачу облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать её, но не преследует цели достижения трудноопределимого идеала здоровья. Интегративную концепцию следует понимать как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. Ей должны соответствовать патогенетический агент или анатомическое поражение, которые дают повод к развитию заболевания. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Но корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная. Кроме того, больной может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя больным. Он может даже иметь болезнь и быть при этом практически здоровым или не страдать, несмотря на наличие болезни, т.е. не чувствовать себя больным. С другой стороны, он может чувствовать себя больным и страдать, не будучи больным. Различная Природа Болезни, Чувства Болезни и Страдания Даже в лабораторных условиях воспроизведение болезней у животных характеризуется большой вариабельностью из-за того, что слишком многие факторы участвуют в этом [R. Ader, 1980]. Среди людей, у которых имеется очевидный риск развития определённого заболевания и которые подвержены одинаковым изменениям и тяготам в своей жизни, заболевают лишь немногие [Н. Weiner и соавт., 1957]; этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, отличаются часто, если не всегда, от тех, которые определяют болезненный процесс. Так, например, “ошибочное” физиологическое приспособление организма к высоким цифрам артериального давления, которое его поддерживает, отличается от физиологических факторов, которые его вызывают [Н. Weiner, 1979]. Согласно взглядам Вайнера, психосоматические связи могут быть прослежены вплоть до клеточных и гуморальных процессов и приняты во внимание. “Так... интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живёт...” [Н. Weiner, 1981]. Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными – одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез. Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как распад биологического приспособления, который может, но не должен приводить к анатомическим поражениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации – от психологической до иммунной, он может приобретать различные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию. Вайнер подчёркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и участвуют в возникновении страдания и болезни. При этом, если отвлечься от случаев экзогенной физической травмы, никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Эти факторы охватывают диапазон от генетической диспозиции, адекватного питания, прежнего контакта с инфекционным агентом, иммунных, биохимических и физиологических реакций на психологию человека вплоть до его характера приспособления к культурному, социальному и материальному окружению (см. раздел “Психические заболевания”). Исходя из этого, каждое заболевание имеет многочисленные подформы. Как каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую. Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с нашими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни. Биопсихосоциальная Модель Икскюля и Везиака После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую “биопсихосоциальную модель”. Его критика была нацелена на основные положения “машинной модели”, с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако подобная критика высказывается и против односторонней психоаналитической модели болезни, которая предлагает, наоборот, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, причём тело (как неисторический машинообразный субстрат) остаётся вне поля зрения. Мнение Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников в Германии. Таким же образом Икскюль понимает психосоматическую медицину как “поиск потерянного живущего тела”. С этой точки зрения на первый план выступают задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak (1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля [J. Uexkull, 1920]. Описание биопсихосоииальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков – эндокринную, иммунную и нервную. Все системы знаков являются “эндосемиотическими”, т.е. они действуют внутри организма. На психическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991]. Возникшая таким образом биопсихосоциальная модель признаёт самостоятельность феноменов на каждом системном уровне. Вместо упрощённого отделения комплексных феноменов от простых физиологических и биохимических она показывает путём обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятию “перевод” наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений. Это позволяет выявлять соматопсихические “эффекты подъёма” и психосоматические “эффекты спуска”, причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений. Они соответствуют безусловным и условным рефлексам. Разработанная И.П. Павловым модель обусловливания (кондиционирования) впервые показала, как возникают связи значений. В связи с этим следует упомянуть о динамическом аспекте этой концептуальной модели: индивидуальная действительность каждого человека имеет историческую протяжённость, т.е. её создание и перестройка всегда начинаются с “часа ноль” [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991]. В учебнике “Психосоматическая медицина”, вышедшем в свет в 1991 г., Т. Икскюль совместно с Везиаком и др. детально развил свою теорию гуманитарной медицины. В этой книге, в частности, изложен тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с “синдромами, связанными с культурой индустриального общества”, что эти синдромы могут быть в целом свойственной определённым людям реакцией, которую Фрейд обозначил как “недомогание в культуре”. Задача будущей психосоматики состоит в том, чтобы этот новый системно-теоретический эскиз пополнить и подтвердить эмпирически и экспериментально. Психосоматическая проблематика заключается в следующем: как взаимно связаны различные системные уровни; следует ли “переводы” вверх и вниз рассматривать как закономерности, которые стимулируются регуляционными системами? Или речь идёт, как при переводе с одного языка на другой, о новых творческих усилиях и достижениях, которые нельзя воссоздать даже с помощью наилучшего будущего компьютера, как считает Вайценбаум (Weizenbaum), один из знатоков в этой области. МЕДИЦИНСКАЯ АНТРОПОЛОГИЯ ВИКТОРА ВАЙЦЗЕККЕРА То, что психосоматика не является в теории и лечебной практике простым сложением соматических и психических данных и последовательным рядом высказываний позитивистского естествознания и позитивистской психологии, уже давно чётко и глубоко осмыслил В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) в психосоматическом учении о болезнях, в котором телесное и душевное не только понимаются как взаимодействие двух субстанций, как психофизика, психосоматика или соматопсихика, но и предполагают новые перспективы их изучения. Вайцзеккер определил эти новые перспективы как “медицинскую антропологию”, в рамках которой болезнь человека должна оцениваться врачом и приобретать определённый смысл. Исходными пунктами этого подхода являются приём пациента врачом, исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страданиям тела придаётся некий смысл в жизни человека. Осмысление часто может касаться только тех процессов, которые возникают естественным путём и являются выстраданными, “вытерпленными”. Однако психосоматика проявляется в своей сущности тогда, когда человек в своём осмыслении переживает себя как некое лицо, которое может сотрудничать и изменяться в своём соматопсихическом развитии в плане исцеления. Общее понимание истории жизни, которое возникает в результате врачебной беседы или в процессе психоаналитической терапии, придаёт новое значение болезненному процессу. Осмысление болезни в контексте герменевтики (понимания) истории жизни на общей почве солидарности врача и больного ставит под вопрос роль дистанцированного и безучастно наблюдающего учёного. Теоретическую основу оценки и понимания места болезни в истории жизни обеспечивает не подключение таких душевных факторов, как эмоции или аффекты, не число отдельных трудностей, жизненных событий, стрессов или чего-либо подобного, не введение двусмысленных психосоматических понятий, когда, например, жизнь больного с высоким артериальным давлением определяется как “находящееся под давлением существование”. Переживаемая субъектом ситуация придаёт тому или иному событию различное значение – непреодолимого напряжения или ни о чём не говорящего изменения, криза или банального отклонения, стресса или нестресса. Вайцзеккер отталкивается от наблюдений за больным и беседы с ним. Как терапевт и невролог он не ограничивается интерпретацией телесного аспекта в переживаниях; он прошёл тернистый путь, особенно в области физиологии, и при этом проследил участие в биологических процессах мыслительных усилий субъекта, его восприятия и действия. Исходным пунктом для него стала физиология органов чувств. Критицизм XIX века из всей проблемы психофизических связей выделил только две Узкие проблемы – проблему чувственных восприятий и проблему произвольной моторики – и “передал” их официальной физиологии. Вайцзеккер показал, что тогдашняя физиология чувств предприняла грандиозную, но ошибочную попытку расширить в направлении объективности нерасторжимое единство субъективной сферы с объективными условиями настолько, что в конце концов, по словам немецкого физиолога Иоганна Криса (J. Kries), от субъекта остался только “заключительный процесс”. Субъект переносился, так сказать, в кору и становился таинственной конечной функцией предшествующего не зависимого от него физиологического процесса. Вайцзеккер правильно противопоставил этому положение, что субъективность всегда стоит в начале любого восприятия и движения именно в обусловленности того, что выбирается, устанавливается и охватывается посредством восприятия и движения. Когда мы воспринимаем что-то оптически, акустически, тактильно, т.е. воспринимаем чувственно, то не стоит и дискутировать о зависимости от субъекта и характере выбора этого процесса. Чувственное восприятие – это не пассивное отражение объективно существующего мира, не мозаика раздражителей, а всегда выбор из различных возможностей, некое осмысление, которое осуществляется вследствие субъективной настроенности, ситуационной обусловленности, селективной направленности в будущее, восприятия определённых фрагментов из прошлого, подвергается толкованиям и вытеснению. Это утверждение можно проиллюстрировать на примере акта осязания: при ощупывании предмета (например, ключа) в выборе чувственного раздражителя принимают участие особые приёмы. Своеобразные движения пальцами производят выбор так называемого раздражителя. Когда мы ощупываем предмет со всех сторон, то не все ощущения вызывают моторные реакции – результатом был бы хаос, а только те, которые способствуют продолжению восприятия объекта. Следовательно, происходит заранее определённый обстоятельствами выбор из той или иной ситуации. Кроме того, имеется нерасторжимое взаимодействие между движениями и восприятиями. Речь идёт о том, чтобы осмыслить субъективность в её структурном отношении к окружающему и чтобы таким образом избежать обычно возникающего расщепления субъект – объект. Введение субъекта через физиологию органов чувств в учение о болезни и психосоматику означает, что и телесное восприятие, и движение – это образы, которые возникают в определённой ситуации, в какой-то точке истории жизни. И это охватывает также болезнь; Вайцзеккер писал: “Центральным пунктом было бы то... что я не только приобретаю и имею свою болезнь, но и сам её создаю и формирую; что я своё страдание не только терплю и стремлюсь устранить, но я в нём нуждаюсь и желаю его”. Следующим шагом Вайцзеккера было открытие процесса изучения “биологических актов” (поддержание равновесия, приём пищи, осязание и т.д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в соотношениях с окружающей средой. Здесь также подходит пример с осязанием: неважно, что определяет его начало – субъективная цель восприятия (т.е. нечто психическое) или объективная цель движения (т.е. нечто соматическое). Также малосущественно преобладание того или другого (психическое ли руководит соматическим или наоборот): субъективное выражается в телесных процессах, а соматическое – в душевных. Здесь неъодносторонней каузальной схемы и нет психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Это явление Вайцзеккер назвал “кругом образов” (“Gestaltkreis”). Идею “круга образов” он развил в процессе последующего исследования физиологии чувств и использовал ка:с модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замешать друг друга. “Через душу мы станем доступными для неосознаваемого разума и страдания тела, а через тело мы познаем естественные потребности души”. Тело может объяснить душу, а душа – тело. Соотношение тела и души заключается не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Такое представление и объяснение как рациональная данность, независимая от постулатов объективного вневременнуго естествознания или психологии, их осмысление и изучение возможны только на основе понимания истории жизни. Вайцзеккер заключает из этого, что не только покраснение, рвоту, понос и сердцебиение следует рассматривать как формы душевного выражения, но и работу желудка, кишечника, лёгких и печени – как органов выражения жизнедеятельности страдающего человека. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях своих функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено, во всяком случае той физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия. Мы исходим из того, что все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Это особенно наглядно проявляется в те периоды, которые Вайцзеккер определил понятием “криз” и которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне, т.е. в сфере “Я” и “Оно”. В понятии “замещение места* заложено то, что вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие, как желание или мысль: “...ре-ципрокные отношения переживаний и событий, психического и физического перемежаются друг с другом в определённый момент в виде криза и при этом влияют друг на друга. То, что мы вытесняем из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что мы внедряем в сознание, теряет свою телесную силу” [V. Weizsacker, 1940]. Психосоматическое учение о болезни уже самого Вайцзеккера привело к новым идеям о структуре человеческого развития и определяющих его силах. “Историческая наука не может, как мне кажется, иметь прогресса, если она даёт преимущество только прожитой жизни и свершённым делам, тогда как остаются действенными непрожитая жизнь и несделанные дела...” [V. Weizaacker, 1950]. Таким образом, нельзя отталкиваться только от герменевтики, руководствоваться только случившимся, следует определять и то, что ещё не произошло. В состоянии соматической готовности человек направлен и на будущие, часто на ещё чётко не определившиеся ситуации. Когнитивно и эмоционально неопределённое и часто противоречивое ожидание имеет психосоматически достаточно критическую значимость. То, что в любой ситуации существует в форме “ещё не”, “я хочу” и “я должен”, “я могу” или “я смею” и “я обязан”, Вайцзеккер обозначил как патические категории [понятие “патический” ввёл немецкий психолог и философ Людвиг Клагес (L. К1а-ges)]. В понятии “патический” заложено признание того, что жизнь – , это не только “событие”, но и терпение и накопление опыта; жизнь – это по существу страдание и сострадание, симпатии и антипатии, при- / нуждение и исполнение обязанностей. Из этого комплекса происходят ( конфликты и кризы в связи с какими-либо жизненными событиями вплоть I до формирования патогенеза заболеваний. Выражением “патический образ ] существования” Вайцзеккер подчеркивает, что жизнь дана не только как существование; в значительной мере она обязывает к принятию решений. Патические категории “желать”, “мочь”, “долженствовать”, “сметь”, “быть обязанным” содержат принуждение к решению и определению обязанностей. Желание и долженствование соответствуют категориям свободы и необходимости. Экзистенциальная вовлечённость человека в спор с самим собой, с окружающими, с учреждениями как требование принятия решения внутренне присуще конфликтам и кризисным ситуациям страдающего человека. Это не означает обязательного срыва, развития болезни, но это – патические категории. Планирование своей жизни заранее в человеческом существовании означает принятие реше-' ний, что характерно и для кризисных ситуаций у страдающего человека. Описывая биологические акты как исходные пункты и предлагая гипотезы, прокладывающие новые направления исследований, Вайцзеккер не ставил цели создать теорию возникновения определённых психосоматических заболеваний и основать научную школу. Болезненные состояния и болезни предоставили ему возможность наблюдать жизненный мир человека и заново осмыслить его с помощью введённых им оригинальных понятий. Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований. Поэтому исторически более старые модели, например психосоматических типологий характеров, конверсионная модель или модель специфического бессознательного конфликта Александера, не просто заменялись последующими теориями. Их эвристическая ценность неоднократно подтверждалась, хотя их значение частично модифицировалось и определялось новыми точками зрения более поздних теоретических моделей. В чём заключается новый аспект изменившегося характера воззрений и достаточно претенциозных под рубрикой “интегративных моделей”? Это прежде всего социальный аспект, в котором заново рассмотрен индивидуум. Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, но и по мере возможности создаёт сам. У Вайцзеккера понятие “когерентность” (связанность) индивидуума с окружающим миром занимает центральное место; Т. Икскюль создаёт концепцию внешнего мира и организма как “динамически развивающееся целое” в терминологии “системы”; Вайнер также попытался описать “организм в здоровье и в болезни” на всех уровнях и ступенях организации и развития как интегрированную регуляционную систему. Насколько правомочна использованная при этом терминология (у Вайнера – ссылка на современную математическую теорию упраления; у Т. Икскюля – уклон в семиотику, у Вайцзеккера – религиозно фундированная точка зрения на страдающего субъекта) для требований действительно интегративных теорий и моделей (не в смысле простого сложения биологических, психологических и социальных позиций), станет очевидным в результате дальнейшего развития психосоматики. ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ В ПСИХОСОМАТИКЕ Установление связей между данными анамнеза и соматического обследования – повседневная работа в практике врача. Это касается врачей всех специальностей: врачей общей практики, интернистов, психиатров и др. Как свидетельствует старый врачебный опыт, хорошо собранный анамнез – половина диагноза. Он не только экономит силы и диагностические средства, но и раскрывает опытному врачу первоначальную, а затем и окончательную картину болезни и её этиологию. Когда врач обращает внимание на жалобы, жизненную ситуацию, проявления болезни и историю жизни больного, он знакомится с его психосоциальным положением. Это имеет неоценимое значение для взаимоотношений врача и больного и для готовности пациента к лечению. В связи с тем что сегодня в распоряжении врача имеются сложные инвазивные и дорогостоящие методы исследования, немало больных приходят с просьбой о применении именно таких методов: “У меня уже четыре недели слабость и головная боль, мне нужна компьютерная томография”, – заявляла 35-летняя пациентка семейному врачу. Если при наволящих вопросах обнаруживалось, что это потребует от пациентов каких-то новых и ответственных обязательств, то недомогание возникало обычно в понедельник и в течение рабочей недели, но не в выходные дни, в связи с чем создавалась более широкая перспектива, позволявшая воспользоваться другими диагностическими и терапевтическими методами. Если психосоматическая медицина, как принято считать, уделяет телесному аспекту достаточно внимания, но всё же больше обращает его на психическое состояние, то такая точка зрения в результате полноценной диагностической беседы должна быть развенчана. Это означает, что врач обязан обращать внимание не только на выявление соматических и психических симптомов, но и на жизненную ситуацию и самочувствие, социальное положение и настроение самого пациента. Каким образом будут оцениваться данные анамнеза и клинического обследования в целом и сколько на это будет потрачено времени, полностью зависит от служебного положения врача. Врач, срочно вызванный налом или осматривающий пострадавшего при несчастном случае, задаёт лишь несколько проясняющих ситуацию вопросов и в первую очередь занимается соматическим обследованием. Психиатр и в первую очередь узкоспециализированные психотерапевты, исходя из обстоятельств, скорее всего не будут проводить соматическое обследование больного сами, а поручат это другим врачам. Это вопрос не только профессиональной компетенции и разграничения задач. Соматическое обследование предполагает эмоционально нейтральную обстановку, которая невозможна в ситуации психотерапевтического процесса. В сфере психосоматики существуют две исходные ситуации, которые определяют направленность диагностической беседы. 1. Речь идёт о пациентах с известным соматическим заболеванием. Чтобы оказать больному помощь в переработке своей болезни (преодоление) и способствовать его соучастию в лечении (готовность, согласие), нужно определить роль психических влияний на болезнь, состояние и установки больного. В этом выражается соматопсихическая постановка вопроса. 2. Речь идёт о больных, у которых жалобы или соматические симптомы имеют психическую обусловленность. В таких случаях необходимо выяснять участие психических факторов в возникновении и течении заболевания. В этом заключается причинная психосоматическая постановка вопроса. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БЕСЕДА С СОМАТИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ При тяжёлом соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния больного. Что знает пациент о своём заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, врачи или кто-либо ещё ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, её причинах и течении врачебной оценке? Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности больного и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним? Имеются ли У него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудностями, своё мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остаётся один? Необходимо придавать терапевтический характер каждой диагностической беседе и в случае с соматически больным в не меньшей степени, чем в случае с психосоматическим пациентом. В любом случае важно дать больному хотя бы минимальную информацию. Больной должен ознакомиться с точкой зрения врача, уяснить себе, какие взгляды врача и советы приемлемы для него в связи с дальнейшим течением болезни и предполагаемыми терапевтическими мероприятиями. Многим пациентам первая беседа с врачом даёт возможность свободно поговорить и при этом достичь такого понимания своего состояния, которое нередко означает совершенно новое, оптимистичное отношение к своей болезни. Не следует забывать и о психической нагрузке, которую может создать такая беседа. Необходимо также обращать внимание на ситуацию, которую больной переживает как “демонтаж”, если врач занимается только вопросом его слабости, конфликтов и перегрузок. Такая опасность встречается в тех случаях, когда ещё в детстве в сложных ситуациях у больных выявлялись повышенная чувствительность, ранимость и другие “слабые” стороны личности. Поэтому желательно поговорить и о сильных, здоровых сторонах личности больного: “Что вам хорошо давалось в школе?”, “Чем вы больше всего интересуетесь и что вы делаете охотно?”. Наряду с периодами расстройств настроения пациент должен рассказать и о своих успехах, о периодах эмоциональной разрядки. Для оценки состояния больного важны также сведения как о сохранных, так и о нарушенных вегетативных функциях: о слишком кратком или длительном сне, аппетите и изменениях настроения в течение дня. Эти вопросы являются предварительными для получения данных о психическом состоянии пациента, что особенно важно в психиатрии. Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя врачу, тем больше возможностей обнаружить “сценический” характер его поведения. Представляется ли пади” ент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с врачом? Чувствует ли он участие и заинтересованность со стороны врача или врач оставляет его наедине с его проблемами? Поднимает ли врач его настроение или усуглубляет депрессию? Каковы осанка больного, его манера разговаривать, как он относится к врачу и к тому, что врач вмешивается в его интимную жизнь? Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от врача, несмотря на обилие даваемой им информации. Врач со своей стороны может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с больным вопросы прогноза и возможностей лечения. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ КАК МЕТОД ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Предположение о наличии той или иной этиологической связи обеспечивается в психосоматике позитивными данными. Констатируются временные и понятные связи между появлением соматических нарушений и изменениями внешней или внутренней ситуации в жизни больного. Психосоматические связи не устанавливаются на основании отсутствия органических изменений и на основании того, что при соматическом обследовании не обнаруживается достаточных соматических оснований для их возникновения. Если нет этих временных и понятных связей, то психосоматическую обусловленность болезни следует ставить под сомнение. Во всяком случае, имеются возможности понимания и интерпретации иных, казалось бы, менее очевидных закономерностей, чем естественнонаучные связи. Какие средства имеются в распоряжении врача, чтобы поставить психосоматический диагноз? Самую важную помощь оказывают диагностическая беседа и психосоматический анамнез, которые развились из психоаналитического интервью и сохранили его теоретическую основу. Цель психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные больным соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам больной значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности больного, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении их с учётом ослабления актуальности прошлых переживаний. Такая диагностическая беседа требует не менее 30 мин, но обычно занимает значительно больше времени. Она также предполагает дальнейшее сотрудничество врача и пациента. Врач расценивает пациента как сотрудника, и этим мотивируется общность их задач. Психосоматический диагноз, как и психотерапия, зависит от того, как на него реагирует сам пациент. В общении с ним врач должен активно повышать готовность пациента к самопознанию. Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но врачу позволяют составить общую картину болезни. 1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к врачу: “Что привело вас сюда?”. Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный больной указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: “желудочные боли”, “грудная жаба”, “ревматические проявления”. Эти жалобы обязывают врача расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своём состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни. 2.Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: “Когда вы это почувствовали впервые?”. Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Врач должен настойчиво расспрашивать больного о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда врач получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование. Поскольку время и силы врача ограничены, он экономит их обычно на соматическом обследовании, используя данные ранее проведённого обследования. Отсутствие соматических проявлений, обусловленных болезнью, может мотивировать обращение врача к более глубокому изучению связи болезни с конфликтами. Некоторые соматические находки и характер реакций больного при обследовании (напряжение мышц затылка, болезненность при надавливании в эпигастральной области) могут дать опытному врачу определённое, специфическое направление в его психологической диагностике. 3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: “Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из неё?”. Это вопрос о “провалах” в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Больной должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение. 4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. “Расскажите мне ещё немного о себе, быть может, что-то из детства”, “Расскажите немного о своих родителях” или “Каким вы были ребёнком?”, “Что было для вас важным событием в жизни?”. При сборе анамнеза разговор ведётся об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии. 5. В конечном итоге создаётся картина личности больного в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. “Что это означает для вас? Как вы это пережили?” – такие вопросы приводят самого больного к пониманию собственных способов реагирования. Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 5).
Рис. 5. Анамнез в психосоматике. При этом не следует допускать, чтобы из-за слишком большого количества вопросов и жёсткого ограничения спонтанности обеднела информация, сообщаемая больным. Благодаря внимательной, эмоционально открытой, располагающей к откровенности беседе с врачом ситуация обычно складывается благоприятно. Сам врач должен несколько сдерживать себя, чтобы дать больному возможность свободно изложить свои мысли, воспоминания, мнения. Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Врач оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают больного на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: “Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы ещё совсем не говорили о сексуальности. Вы ещё не сказали о своём браке”. При этом следует отрешиться от представления, что пациент всё о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Больной должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это “ворота” для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жёстко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание больного “аналитически” и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса. Диагностическая беседа благодаря своей рациональности в благоприятных случаях имеет характер проясняющего и высвобождающего акта и, следовательно, терапевтический характер. Существенные трудности и уклонение больного от постановки психосоматического диагноза чаще зависят от самого врача и прежде всего от его традиционной врачебной роли: как может врач что-то диагностировать, если он в своём естественнонаучном образовании к этому не подготовлен? Что он должен знать о той области, где он имеет больше слабых мест и пробелов, чем в изученной им области соматической диагностики? Как он может заставить себя идти путём, который потребует от него много времени (и в связи с этим – материальных потерь)? С помощью соматического обследования (ЭКГ, лабораторные, рентгенологические исследования), а также ряда лечебных процедур (УФ-облучение, УВЧ-терапия, инъекции) он сможет получить гораздо больше, чем в результате беседы с пациентом. Как он может вторгаться в ту область, где , будет подвергать сомнению свою роль уверенного в себе, всезнающего и всемогущего врача и волшебника и к тому же чувствовать себя эмоционально ущемлённым? Современная врачебная практика диктует необходимость находить время и место для сбора психосоматического анамнеза. Пациент будет активно говорить и размышлять, если почувствует, что врач его внимательно слушает. Это значит, что вечером врач ещё раз вернётся к этой теме. Тогда больной почувствует, что врач всегда думает о нём,, что сказанное им имеет значение и что врач готов принять сообщение больного для “участливого наблюдения” [participant observation, no Харри Салливану (Н. Sullivan)]. Это означает, что врач принимает в больном участие, но сохраняет определённую дистанцию, чтобы оставаться объективным, а не идентифицироваться с пациентом. Диагностическая ситуация имеет двоякий характер; она подразумевает участие, эмоциональный отклик, но в то же время и дистанцирование от пациента. Диагностическая беседа с психосоматически больным при его высокой активности и соответствующей направленности позволит врачу приблизиться к психоаналитической ситуации и достичь её уровня рефлексии. Диагностическая беседа в психосоматике нацелена на спонтанные, свободные высказывания пациента, которые в идеале приближаются к свободным ассоциациям. При этом принимаются во внимание словесные выражения, последовательность изложения, перерывы и паузы. В атмосфере дружеского отношения можно поговорить и на тему об “инстинктах”, хотя здесь можно встретить отпор. Сотрудничество пациента с врачом во время беседы (творческий союз) так же важно, как и эмоциональные и неделовые перерывы в отношениях с исследователем (перенесение). Опытный наблюдатель спросит себя, как пациент обращается с ним и какие реакции и эмоции он регистрирует у самого себя (контрперенесение): “Почему пациент вызывает у меня злость?”, “Почему я не испытываю к ней настоящего интереса и сочувствия, хотя эта женщина сообщает о столь драматических событиях?”, “Почему он хочет настроить меня против своей жены (или матери) и представить её единственной виновницей?”. Стало быть, врач должен не только чувствовать, как к нему относится пациент, но и регистрировать и определять свои собственные осознанные или неосознанные, в том числе и эмоциональные, реакции на сведения, сообщаемые пациентом. Это очень ответственное требование, которое без психологической подготовки и опыта самооценки у врача вряд ли выполнимо. Помощь здесь может оказать группа Балинта, названная так по имени лондонского психоаналитика Майкла Балинта (М. Balint). Врачи регулярно приходят в замкнутую группу, обсуждая там под руководством опытного коллеги-психоаналитика свой опыт, который они приобретают в процессе работы с пациентами. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в её переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путём высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею. Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы MPI [Н. Eysenck, 1959] и 16PF [R. Cattell и соавт., 1957]. Наибольшее распространение получил тест MMPI [S. Hathaway и J. McKinley, 1963], который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия). Для психосоматических синдромов характерен зубец “V” в MMPI (рис. 6). Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал. Проективные тесты имеют больше историческое, чем актуальное клиническое значение. Они вряд ли могут играть роль в психологической диагностике вследствие своей малой достоверности и ограниченной валидности; из-за особенностей своей конструкции такие состояния, как страх, агрессивность и т.п., они определяют недостаточно точно. Современный обзор постоянно обновляющихся тестов и методических проблем приводится, в частности, у Р. Бриккенкампа fR. Brickenkamp, 1983]. Почву конфликта позволяет уточнить тематический апперцептивный тест (ТАТ), в котором на основе предлагаемых загадочных и фантастических картинок нужно представить и описать соответствующий им сюжет. Для психосоматических исследований плодотворно применение Фрустрационного теста Розенцвейга (картиночно-фрустрационная методика), который позволяет судить о характере реакций на фрустрацию, чаще всего при агрессии, направленной вовне или внутрь. Особое положение в клинике-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гисенская анкета жалоб, которая состоит из 57 вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов. В связи со стратегией лечения важно выявление органической основы; ранимости личности. Эта задача может решаться с большой достоверностью с помощью теста рисунков (образный тест Бентона). Практическое значение имеют также интеллектуальные тесты, в частности гамбургский вариант теста Векслера для взрослых. Уровень интеллекта необходимо знать, чтобы интерпретировать данные, полученные с помощью тестов, и учитывать его при планировании лечения. Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику, В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. В психосоматических исследованиях роль тестов возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов. Здесь используются систематические и сопоставимые для всех больных данные.
Рис. 6. Психосоматическое “V” в MMPI: шкалы ипохондрии (Hd), депрессии (D) и истерии (Ну) образуют фигуру “V”. Повышены также показатели шкалы психопатии. Показатели контрольных шкал (L – шкала лживости, указывает на наличие сознательного или неосознаваемого искажения; F – глобальная защита; К – потеря коррекции) свидетельствуют о том, что интерпретация шкал ещё возможна. Высокими являются показатели оценок, типичных для истерического характера, а также для конверсионной истерии. Повышены также показатели шкалы психопатии. В XX веке в психосоматической медицине оформилась широкая шкала различных психологических, соматоцентрированных и иных видов терапевтической помоши, таких, как, например, группы самопомощи. В крупных психотерапевтических школах психоанализа, поведенческой терапии и разговорной (речевой) терапии появляются противоречивые тенденции в отношении образования групп. Вопрос о том, какие методы адекватны, оптимальны для лечения тех или иных болезненных состояний и какие общие психотерапевтические факторы эффективны, из-за конкуренции среди разных школ, объединений, больших и малых групп может остаться без внимания. Психотерапия определяется как целенаправленная, преимущественно вербальная коммуникация с больным для воздействия на его болезненное соматическое и психическое состояние. Она планируется в рамках теории болезни и лечения и проводится как обучающий и изучающий метод. В процессе психотерапии происходит систематическое развитие и раскрытие личности. При этом психотерапия исходит из интенсивных, осознанно представленных и дифференцированных по ролям взаимоотношений врача и больного. Пациент нуждается в компетентном мнении специалиста, что приводит, по крайней мере вначале, к асимметрии. Большинство психотерапевтических методик применяется в речевой форме, причём вырабатываются новые, дифференцированные взгляды на нынешнюю жизненную ситуацию и ретроспективный взгляд на внутренние условия возникновения болезни. Раскрывающие и “проигрывающие” различные возможности беседы приводят к новым направлениям в мышлении и деятельности, новым установкам и формам поведения в отношении других людей и в других жизненных ситуациях. Разговор в психотерапевтической ситуации – это всегда экзамен, и он требует возникновения новых установок в повседневной жизни, помимо лечения. Новые формы поведения и уяснение того, что они обусловлены лечением, составляют важный терапевтический аспект. Психосоматика решает многие терапевтические задачи. Врачи работают с органическими и более лёгкими функциональными нарушениями, с соматопсихическими и в узком смысле психогенными формами болезней, с пациентами всех возрастов и всех уровней образования. Односторонние, хотя и теоретически обоснованные, но ограничивающиеся только выявлением показаний подходы неприемлемы и практически нереализуемы; во всяком случае, они непригодны для применения в психосоматике и в практике врачей и психологов для оказания первоочередной терапевтической помощи. При такой широте задач необходимо, чтобы врачи и психологи владели разными методами и знали показания к ним. В целом можно сказать, что для средств и целей психотерапии имеют значение следующие моменты. Аналитическая терапия направлена по преимуществу на познавание и корригирующий эмоциональный опыт и осуществляется в рамках актуализации, вскрытия и оценки настоящих и заложенных в прошлой жизни конфликтов и фиксаций. Поведенческая терапия вырабатывает новые установки и формы поведения в рамках процесса обучения. Разговорная терапия в рамках текущего взаимоотношения врача и больного нацелена на переубеждение пациента и укрепление его сил. Хотя в целом эти определения верны, несомненным остаётся тот факт, что границы их весьма условны. Так, при психоаналитических методиках лечения используются обучение и усвоение новых форм поведения. В поведенческую терапию включают элементы рационального убеждения и возврат к прошлому. И при обоих видах методик требуются реалистичные и личностные взаимоотношения врача и больного наряду с такими действенными факторами, как перенесение и роль технического эксперта. Методический пуризм пригоден лишь в процессе обучения этим видам терапии. Три основные психотерапевтические установки, возникшие на основе психоанализа, поведенческой терапии и разговорной терапии, используются при различных нарушениях и разном душевном состоянии больных совершенно по-разному. 1. Юной пациентке с раком молочной железы или мужчине после химиотерапии по поводу рака бронхов необходима эмоциональная коммуникативная и прежде всего поддерживающая разговорная психотерапия, направленная на нынешнее положение и ближайшее будущее. 2. Молодая девушка с булимией и стремлением к наркотикам или пациент с инфарктом миокарда, избыточной массой тела, злоупотреблением алкоголем и т.д. нуждаются в симптомоцентрированных, обучающих и директивных установках, при которых планируются повседневный образ жизни и меры по выздоровлению в конкретных обучающих заданиях, как это обосновано и разработано в поведенческой терапии. 3. Хроническое кардиофобическое невротическое развитие у молодого мужчины с признаками регрессии и фобической фиксации является показанием для психотерапевтической установки, направленной на внутреннее, эмоциональное состояние, происхождение и сценическая актуализация которого определяются в процессе лечения. При этом целесообразна психоаналитическая индивидуальная или групповая терапия. Современный врач с его многообразными терапевтическими возможностями должен играть роль активного, знающего и могущего помочь человека. Отойти от этой роли и поддерживать более открытые партнёрские отношения с больным порой бывает трудно. Многие врачи проявляют склонность давать “солидные” советы и указания: “Вы должны просто уехать от родителей”, “Женитесь, и тогда ваши гомосексуальные наклонности исчезнут”, “Разведитесь, ваша жена (ваш муж) не для вас”, “Эта профессия не для вас, если вы уже изначально испытываете страх”. Врачи пользуются тем, что Балинт называл “апостольской функцией врача”: “Каждый врач имеет смелые, но почти непоколебимые представления о том, как человек должен себя вести, если он болен” [М. Balint, 1957]. Было бы иллюзией во взаимоотношениях врача и больного надеяться на роль авторитарного всемогущего врача, как и ожидать от больного равноправного партнёрства, которое ему предлагается, с тем чтобы участвовать в решениях, как если бы он имел одинаковую с врачом компетенцию, кругозор и опыт. Психоанализ ввёл центральное понятие во взаимоотношениях врача и больного – “перенесение”. В своем изначальном значении у Фрейда понятие “перенесение” означало, что больной переносит на врача (мужчину или женщину) свой жизненный опыт, который он приобрёл в общении с отцом или с матерью (например, им не интересовался отвергнувший его в конце концов отец; всё понимающая, но отвергающая близость и совместное существование мать). Соответственно этому опыту больной подсознательно пытается построить и свои взаимоотношения с врачом. Из исторического развития психоанализа и накопленного им опыта видно, что речь идёт не о фактических родителях и их влиянии. Уже сами изображённые больным образы родителей определяются его собственными домыслами. Братья и сестры и двуяйцовые близнецы обнаруживают очень разные воспоминания о впечатлениях от родителей, в которых просматривается личность самого ребёнка. Об этом всегда следует помнить при проведении лечения, чтобы не вопринимать односторонне и поспешно родителей как виновников и причину заболевания. Сейчас можно говорить о перенесении как об установках, чувствах и восприятиях, которые один человек передаёт другому; особенно это относится к врачам, учителям, священникам и др. Различные аспекты перенесения, т.е. свойственные людям духовные установки, которые вообще определяют межличностные отношения, могут восприниматься неосознанно, как, например, в супружеских парах. Но особенно сильна потребность в перенесении у больных, и она связана с их нуждами, болью и страхом, детскими ожиданиями и накопленным опытом. Болезнь – провоцирующая ситуация в отношении раннего опыта и отношений детей с родителями. Из психоанализа происходит также понятие “контрперенесение”, которое первоначально определялось как идущие из детства невротически суженные установки у терапевта по отношению к другим людям. Под контрперенесением в широком смысле слова следует понимать типичную установку чувств, восприятий и ожиданий, которые врач адресует своим пациентам. Необходимо также сказать, что понятия “перенесение” и “контрперенесение” в психотерапевтическом лексиконе сегодня используются для того, чтобы характеризовать степень эмпатии, эмоционального участия в отношениях между людьми. Как много значат психологические компоненты во взаимоотношениях врача и больного как в обще врачебной, так и в психотерапевтической практике, показывает действие плацебо и неспецифическое действие медикаментов. В каждом виде взаимоотношений врача и больного заложены возможности неспецифического действия, которые следует использовать и оптимизировать. Эти неспецифические компоненты заключаются в эмпатии, т.е. в эмоциональном участии врача, в интересе, который он проявляет к пациенту и его соматическим и психическим проблемам, и в том, что он переживает как свои конфликты и проблемы, с которыми к нему приходит пациент. Самые большие трудности возникают у врача в связи с современным профессиональным образованием, направленным на быстрые решения и действия, в то время как необходимо перестроиться на рецептивную установку, которая даёт пациенту возможность высказаться. Неспецифической терапевтической задачей врача является обязанность выслушать все существенные сведения больного о его конфликтах и проблемах, не говоря уже о необходимости дать ему конкретные советы и рекомендации. Многие врачи с трудом осознают тот факт, что для больного уже простое сообщение о своих проблемах и конфликтных ситуациях и своей жизни приносит существенное облегчение и тем самым играет важную терапевтическую роль. Беседа как диагностический и терапевтический метод является той формой лечения, которую осознанно или неосознанно применяет каждый врач. Однако в современной системе обучения врача это не предусматривается. Большинство врачей приходят к этому интуитивно, методом проб и ошибок. В отдельных случаях это может быть плодотворным, а при длительном применении – опасным. Часто врач вынужден прибегать к “кризисной” психотерапии, планирование которой невозможно. Во многих случаях острого кризиса врач является как бы исследователем психосоциального конфликта; от его опыта и интуиции зависит, как глубоко он может вторгнуться в ситуацию конфликта и каким путём пойдет для её устранения. Для каждого врача важно найти правильный модус поведения, адекватный как для дела, так и для него самого. При этом имеется опасность появления привычных, шаблонных форм реагирования. Способность вести доверительную беседу нельзя, однако, приобрести, лишь овладев разговорной техникой, как об этом свидетельствует опыт групп Балинта. Без усвоения знаний об условиях возникновения и возможностях устранения психосоматических и невротических нарушений врачи чувствуют себя настолько неуверенно, что им тяжело бывает идти навстречу просьбам и предложениям пациентов во время беседы. Имеются определённые общие правила и неспецифические варианты ведения психотерапевтической беседы, которые следует использовать, чтобы облегчить контакт врача с пациентом. 1. Однократная диагностически-терапевтическая беседа для большинства больных является единственной психотерапией, которую они получают. Первый разговор часто является решающим. От него нередко зависит, найдет ли пациент контакт с врачом и разъяснит ли ему своё понимание болезни и сможет ли врач объяснить больному свою психологическую оценку болезни. Это в меньшей мере относится к врачу обшей практики, являющемуся семейным врачом, поскольку он обычно много лет знает и больного, и его семью. 2. Цель врача – добиться того, чтобы пациент в беседе не только сообщил ему сведения о своих соматических жалобах, но и рассказал о своём эмоциональном состоянии, своей жизни и жизненных конфликтах. Если это удаётся при эмоциональном участии врача, то можно быть уверенным, что пациент получил облегчение от беседы. Многие молодые врачи недооценивают катартический эффект такого речевого самовыражения. Они полагают, что должны в каждом случае дать пациенту совет по разрешению его проблем. Вербализация и вскрытие конфликта, несомненно, дают терапевтический эффект и прежде всего в тех случаях, когда пациент правильно оценивает своё положение, приведшее его к конфликту. В самом восприятии речи врача, в его интересе к пациенту и в его понимании конфликтной ситуации, в его вопросах и изложении своего мнения о возникновении конфликта заключается терапевтический эффект, который нельзя недооценивать. 3. Разговор обычно идёт об актуальном состоянии больного, об имеющихся у него жалобах, о его настроении, трудностях и конфликтах, а также о понимании им своей жизненной ситуации с учётом типичных для него эмоциональных трудностей и его собственного участия в наличии проблем. Поучительность истории жизни становится очевидной, когда события прошлого преломляются в свете актуального конфликта. Сконцентрированная на конфликте терапевтическая беседа приближается по своему содержанию и структуре к диагностической беседе. Выявленный основной конфликт при этом рассматривается под разными углами зрения. Выявляются также сходные ситуации в текущей жизни, корни и Детерминанты конфликта во внешних влияниях, равно как и в личности пациента и его прошлом. Как глубоко развивается эта тема, зависит от внешних и внутренних факторов как со стороны пациента, так и со сто-роны врача, т.е. от того, насколько они в состоянии продолжать и углублять разговор и насколько это необходимо. 4. Часто решающим является обстоятельство, остаются ли конфликт и Участие в нём пациента “снаружи” или удаётся актуализировать конфликт в терапевтическом кабинете во взаимоотношениях с терапевтом и представить его сценически. Это происходит большей частью неосознанно и незаметно. Если эту “сценическую реинсценировку” правильно оценить, распознать в ней собственное участие и роль пациента и обсудить это в не травмирующей его форме, то можно оказать ему существенную помощь. Часто это проявляется не в содержании разговора, а во внешне второстепенных особенностях поведения больного: как он ходит, употребляет те или иные понятия, принимает или не принимает предложения врача, каковы его осанка, манера говорить и т.д., что указывают на их аффективный сценический характер. 5. Обсуждение сценических элементов в процессе лечения не должно носить характера поучения; необходимо предусматривать собственное участие в нём пациента. Многие врачи предлагают больным свои собственные убеждения как советы (и многие больные принимают эти советы, как от оракула). Это соответствует самовольно взятой на себя функции, которую Балинт характеризовал как “апостольскую функцию врача”. Если присмотреться к таким советам внимательнее, то часто оказывается, что они подходят самому врачу. Вместо того чтобы выслушать рассказ о неразрешимых противоречиях брачных отношений и глубинных конфликтах пациента и оценить их, такой врач склонен дать скороспелый совет и тем самым избавиться от пациента. Обычно врач, которому пациент сообщает обо всех своих трудностях, нелегко переносит тяжесть совместного знания, если он слушает с заинтересованностью и эмоциональным участием. Но ни в коем случае нельзя привлекать психоаналитическое сфинксоподобное молчание в качестве одного из основных приёмов в беседе с пациентом. Насколько врач должен быть активным и насколько он может вникать в конфликты и обсуждать их, зависит от желания самого пациента и его точки зрения. 6. Наряду с упомянутым обсуждением конфликтной ситуации и её причин при многих психосоматических нарушениях (расстройства приёма пиши, болевые синдромы, снимаемые медикаментами и т.п.) необходимо обсуждать образ жизни пациента и способы поддержания его здоровья. Трудности и конфликты нередко связаны с неправильным образом жизни: с недостаточным сном, чрезмерной загруженностью работой, злоупотреблением алкоголем, медикаментами, курением и т.п. Указания на связь душевных конфликтов с нарушением режима, с нездоровым образом жизни и целенаправленное вмешательство помогают определить удельный вес душевных факторов. 7. Хотя это и само собой разумеется, всё же следует ещё раз упомянуть о том, насколько необходимо, чтобы врач уделял достаточно времени для беседы с пациентом. Если он испытывает нехватку времени, то не сможет оценить психической аспект становления болезни. Целью психотерапевтической беседы является достижение понимания больным того, что он путём новых идей, фантазий, воспоминаний и т.д. преодолеет барьер забвения, нежелания знать, а также общий барьер вытеснения и у него сформируются новые взгляды. Продолжительность врачебной беседы составляет как минимум 20-30 мин. Обычно это означает, что врач при первой встрече с пациентом назначает новую встречу в более свободное время и при этом даёт понять, что он серьёзно воспринимает психические аспект его болезненного состояния. 8. Назначение медикаментов может быть также полезным в связи с психотерапевтическими задачами и длительным ведением больного. Если обнаруживается связь между жалобами пациента и жизненной ситуацией, то медикаментозная терапия может проводиться целенаправленно без того, чтобы снова поднимать вопрос об особенностях личности больного, и даже, наоборот, внимание к ним можно уменьшить. Путём дачи медикаментов врач как бы дополняет то, что вытекает из врачебной беседы, имеет отношение к её содержанию, символизирует заботу врача. Конечно, по возможности, особенно если врач не прописывает никаких лекарств, следует подчёркивать основное или единственное влияние психических факторов в болезни. Это особенно необходимо при лечении больных с нерешительностью, настороженностью, неуверенностью в себе. При многих актуальных трудных ситуациях очень полезно после беседы попытаться нормализовать ночной сон больного и тем самым отвести его от конфликта. Медикаментозное успокоение и разгрузка дают импульс к активизации собственных регулирующих душевных и физических сил. Психофармакологические средства позволяют создать новые ориентиры и могут облегчить состояние больного, запутавшегося в своих конфликтах, помогут ему внутренне отстраниться от них и сосредоточиться на стимулирующих его и восстановительных тенденциях. Лишённая почвы симптоматика облегчается за счёт уменьшения вегетативного влияния под непосредственным действием лекарства. Даже если терапия не направлена непосредственно на устранение душевного конфликта, врач не имеет основания не использовать эти благоприятные возможности, если он знает, что он при этом делает и почему он это делает. Психотерапевтические беседы такого рода показаны в первую очередь при острых, но целесообразны также и при хронически протекающих соматических и психических нарушениях, имеющих анамнестически достоверные основания и психосоматическую основу. Проводимые в такой форме психотерапевтические беседы, длящиеся 25-30 или 50 – 60 мин, могут считаться кратковременной терапией без экспертизы, которая нужна в случае предложения полного курса в 25 ч, оплачиваемого больничной кассой. Предполагается, что после такой подготовки последующая психотерапия будет эффективна. Если потребуется, можно проводить также глубинно-психологическую или психоаналитическую индивидуальную или групповую терапию. РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Если психосоматические нарушения основываются не только на актуальной конфликтной ситуации и у пациента имеются также хронические проблемы и конфликты, а также если для заболевания имеет существенное значение личность пациента с её сознательным и бессознательным аспектами, то показана длительная психотерапия. Обсуждаемые формы психотерапии имеют целью дальнейшее развитие личности путём устранения ранних детских фиксаций и воздействия на приобретённые в течение жизни ошибочные формы поведения, которые привели к психосоматическому заболеванию. Это достигается путём перевода конфликта в сознание и с помощью новых корригирующих эмоциональных реакций и усвоенных форм поведения в рамках терапевтических отношений. В соответствии с характером нарушения, мотивацией и работоспособностью пациента и способностями врача показаны разные виды психотерапевтического лечения. Психотерапевтическое управление (суппортивная психотерапия) Речь идёт о технике, при которой прорабатываются жизненное положение и поведение пациента в реальной жизни, его трудности, его изоляция, приспособление, а также патологические реакции. По возможности используются контакты с пациентом, позитивное перенесение. От врача требуется достаточная степень активности. Часто бывает важно видеть родственников вместе с пациентом, чтобы вместе разобраться в социальном положении пациента. Социальные работники должны определить те трудности, которые имеются у него на рабочем месте, при контактах с сотрудниками и т.п. Пациентам, которые вынуждены бороться с тяжёлыми соматическими или душевными заболеваниями и находятся в изоляции, этот вид лечения показан так же, как и тем пациентам, которым вследствие тяжёлых расстройств личности редко может быть показана интроспективная, временами очень отягощающая раскрывающая терапия. Поддерживающая психотерапия показана также пациентам со слабостью “Я”, со склонностью к опасной ажиатации. Наркоманы и больные с пограничными психозами так же нуждаются в поддерживающей психотерапии, как и многие хронические соматически больные. Психотерапия на Основе Глубинной Психологии Речь идёт большей частью о лечении, нацеленном на ядро конфликтов (фокус), вначале представляющееся неодолимым. Затем, после частичного разрешения конфликта, становится возможным выход из него. Ранее применявшаяся кратковременная терапия (несколько сеансов) оказалась недостаточной. Она не соответствует внутренним закономерностям психотерапевтического лечения. Этот вид терапии предусматривает вначале определение масштаба имеющихся у пациента нарушений, поскольку нельзя заранее судить о возможной динамике процессалечения. Но всё же важно сразу использовать открытую перспективу определения психотерапевтических задач как по содержанию, так и по времени проведения. Психотерапия не должна быть укрытием и способствовать уходу от реальной жизни. Психотерапия имеет ограниченную цель выявления конкретной внешней или внутренней конфликтной ситуации, не преследуя всеобъемлющей цели выяснения отношений детей с родителями. Опыт показывает, что благодаря переработке острой ограниченной конфликтной ситуации возможно дальнейшее дозревание личности. Обычно курс лечения проводится в течение 1 – 2 лет по 1 – 2 ч в неделю и составляет 30-80 ч. Содержанием сеансов является актуальная проблематика жизни с её глубинно-психологическим фоном. Беседа концентрируется вокруг характера переживаний и поведения пациента в свете его актуальных проблем. Этот вид психотерапии показан при острых и хронических психосоматических расстройствах, при которых можно установить связь болезни с конфликтом, т.е. выявить общие психосоматические синдромы, нарушения питания и другие сходные соматические расстройства, связанные с профессиональными, семейными и иными ситуациями. Психотерапевтическая техника этого вида лечения предполагает использование глубинно-психологического метода и совершенствование его. Было бы неверно считать, что дальнейшее совершенствование классического психоаналитического метода может способствовать повышению готовности к этому лечению со стороны тяжелобольного человека, так как оно требует большого опыта и гибкости. Для врача большую помощь может оказать обсуждение случаев его личной практики в группах, на семинарах или в группах Балинта. Надёжными считаются именно те группы, в которых практикующие врачи регулярно встречаются и делятся друг с другом своим лечебным опытом. Динамическую психотерапию проводят также в виде сеансов по 1 или 2 ч в неделю в течение неограниченного времени; план лечения предусматривает возможности его продолжения. В зависимости от вида нарушения и потребности пациента лечение может продолжаться даже годами с более длительными сеансами в его начале и более краткими – в конце. Методика динамической психотерапии, детально разработанная A. Duhrssen и соавт. (1965), не требует значительных усилий для регрессии пациента. При её применении возможно связывание актуальных и прошлых конфликтов с условиями жизни в детстве с пониманием собственных ошибок. Терапия позволяет пациенту осуществить правильную оценку своего ошибочного поведения и выработать новые навыки, а также поддержать своё “Я”. Для этого используются разные возможности оценок, понимания связей между событиями и собственным поведением, которые обсуждаются с психотерапевтом, в результате чего и создаются соответствующие представления, что может преодолеть нарушения “Я” и ограничения “Я” в рамках терапевтического процесса. Для динамической психотерапии показаны невротические психосоматические расстройства, а также личностные нарушения у пациента, который изначально обладает слабой способностью к интроспекции, склонен к субъективности восприятия и нуждается в идентификации своего образа мышления с образом мышления терапевта в большей мере, чем при классическом психоаналитическом методе. Как стандартный аналитический метод психоанализ в своей классической форме проводится в виде частых сеансов (по 3-4 ч в неделю) и связан с определённым “церемониалом”: пациент укладывается на кушетку, ему предлагается в свободной форме высказывать всё, что ему приходит в голову. Аналитик сидит позади пациента, его внимание строго концентрируется на значении высказываний. Внешние факторы и реальные отношения с терапевтом по сравнению с другими терапевтическими методиками отходят на задний план. Целью лечения являются регрессия и повторное переживание расцениваемых как патогенные детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях. Длительность лечения обычно строго не ограничивается и может составлять от одного года до нескольких лет. В ходе лечения необходимо перенесение, т.е. возобновление, детских эмоциональных установок в отношении своих родителей. Возникает невроз перенесения, актуализация и интерпретационная переработка которого направлены на глубокое корригирующее осознание. Психоанализ в такой форме даёт возможность создать новый процесс развития при невротических затруднениях, например при заторможенности, эмоциональном сужении и нарушениях взаимоотношений. Благоприятными факторами для этого являются определённая сила “Я” и способность выдерживать нагрузки, а также интеллектуальная диффе-ренцировка и способность к рефлексии. Особенности и длительность лечения требуют социально обеспеченной и стабильной жизненной ситуации. Противопоказаниями являются слабость “Я”, близость пациента к психозу и тяжёлые расстройства личности. В новых описаниях классического психоаналитического лечения текущий болезненный процесс трактуется как следствие симптоматической терапии [Н. ТНотд и Kachele, 1985, 1988]. Звукозаписи этих авторов наглядно демонстрируют, что психоаналитический диалог со стороны терапевта ни в коем случае не должен ограничиваться толкованием. При этом текущая жизненная ситуация пациента и его нынешние отношения для терапевта имеют большее значение, чем его ретроспектива и регрессия. В целом в психоанализе ныне большое значение придаётся не отношениям перенесения, а “рабочему союзу”, “реалистичным отношениям” [W. Brautigam, 1983] или “рабочим отношениям” [G. Rudolf, 1991], что соответствует также данным эмпирических терапевтических исследований. Особые требования метода привели к тому, что показания к нему в клиниках резко сузились. В амбулаторном отделении психосоматической клиники Гейдельбергского университета в последние годы среди 1000 обращавшихся больных это лечение проходили 2-3%. “Нужно быть достаточно здоровым невротиком, чтобы получить пользу от классического психоанализа”, – заметил однажды американский психоаналитик Р. Грин-сон (R. Greenson). Катамнезы больных, лечившихся с помощью психоанализа, особенно тяжелобольных в Меннингерской клинике в США, показали [Wallerstein, 1988], что и там у большинства пациентов классическая техника лечения видоизменилась и вводились дополнительные элементы. Эти изменения классической методики, например “церемониал” лежания, меньшая частота и длительность сеансов (1-2 ч) и прежде всего изменения тактики психоаналитика, ранее ограничивавшегося только толкованием, сегодня широко распространились в клинической практике. Аналитическая Групповая Психотерапия Амбулаторная и стационарная групповая психотерапия проводится обычно в закрытых группах, т.е. её участники от начала до конца лечения одни и те же. Длительность амбулаторной групповой психотерапии, которая проводится 1 – 2 раза в неделю, составляет от 1 года до 3 лет. Оптимальное число участников 6-8 человек. Большое преимущество фупповой терапии заключается в том, что даже те пациенты, которые вначале были малоориентированными в осознании собственной болезни и причин страдания, при групповой терапии начинают мотивированно относиться к себе. Но и здесь может встречаться лишь минимум готовности к самооценке своих социальных связей и эмпатических отношений с другими людьми. Пациент должен уметь устанавливать межличностные отношения с другими людьми и с психотерапевтом и проявить заинтересованность в этом. Преимущество групповой терапии состоит в интенсивной проработке актуальной темы “здесь и сейчас” в группе и в установлении близких контактов с другими пациентами, дающих развитие психических Функций и большие возможности для созревания личности в целом. Групповая терапия даёт также возможность своеобразного межчеловеческого тренинга с перенесением не только на психотерапевта, но и на других членов группы (мультилатеральное перенесение), которое невозможно при индивидуальной аналитической терапии. Но некоторые индивидуальные проблемы развития не могут прорабатываться способом сравнения, как это бывает при индивидуальной терапии, а это необходимо при ряде расстройств. Показаниями к групповой терапии являются невротические расстройства, прежде всего функциональные синдромы, а также психосоматические заболевания, такие, как язвенный колит, бронхиальная астма и др., при которых больные находят большую поддержку в адекватно подобранной группе. Для пациенток с нервной анорексией, которая протекает большей частью тяжело, необходимы специальные модификации групповой терапии. Групповая психотерапия более эффективна в отношении личностей упрошенных, не склонных к рефлексии, которые ещё не понимают психогенеза своих психосоматических расстройств. Они быстро привыкают к групповым занятиям и могут, идентифицируясь с другими членами группы, проделать определённое развитие, не слишком обременяя себя этим, и даже принимать активное участие в общей работе. Психосоматические больные, которые вначале тяжело воспринимают интерпретацию своих проблем как душевных и затрудняются говорить о них, в группе могут легче согласиться с психосоматическим характером своего страдания. Опыт показывает, что больные с тяжёлыми психосоматическими состояниями наряду с групповой терапией или после неё нуждаются в индивидуальных беседах, а также в глубинно-психологическом или аналитическом лечении, так же как и больные с выраженными психоневротическими нарушениями (например, неврозы навязчивости, агорафобии). Проведение групповой психоаналитической терапии требует от врача специальных знаний в этой области, которые во многом достигаются опытом индивидуальной психоаналитической терапии. Психоанализ вначале исходил из внутрипсихической конфликтной ситуации, т.е. из психологии отдельно взятого человека, а впоследствии стал уделять всё больше внимания изучению реальной сферы отношений своих пациентов. Однако контакт с близкими пациенту людьми категорически исключался и не принималось во внимание влияние реальной социальной, производственной и семейной среды пациента. В психоанализе больной должен иметь возможность путём развития своей личности оказать влияние и на изменение своего окружения. В последние десятилетия наряду с мнением о том, что семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать невротические и психосоматические нарушения, всё большее распространение получает другая установка. Психотерапевты ныне готовы при необходимости разговаривать также и с родственниками пациентов, использовать их помощь и помогать им самим; лишь в редких случаях они склоняются к признанию родных “виновными” и избегают их. Под влиянием семейного терапевтического движения, которое воспринимает семью как пациента и пытается терапевтически воздействовать на неё в целом, расширились перспективы лечения болезней. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а в целом система семейных отношений, которые необходимо понять и изменить [Н. Richter, 1970]. Так, уже говорят о шизофреноген-ных и соответственно предрасположенных к неврозам и к психосоматическим заболеваниям семьях, причём психосоматические больные оказываются как бы “делегированными” от нарушенной семьи, являясь в ней ещё и самыми здоровыми. Это соответствует опыту лечения пар, в которых часто более сенситивный и уязвимый, склонный к патологии брачный партнёр и обращается в качестве пациента, настаивая на лечении и необходимости перемен [J. Willi, 1975]. В перспективе будущих поколений вопросы об отделении молодого поколения от родителей, о конфликтах между поколениями с тенденциями к ограничению, сдерживанию или разрыву отношений, несомненно, станут темой конфликта [Н. Stierlin и соавт., 1977]. В настоящее время молодёжь обычно, например, при нервной анорексии, бронхиальной астме или язвенном колите в рамках семейной терапии озабочена проблемами отделения от семьи и обретения самостоятельности. Системно-теоретически ориентированная семейная терапия разработала концепцию расположенных на разных уровнях взаимосвязанных систем, которые в свою очередь находятся в связи с другими уровнями. Семейные системы должны находиться во взаимосвязи с физическими, биологическими, психическими и общественными системами, так как все жизненные процессы протекают не изолированно, а во взаимообусловленности. Все проявления взаимосвязаны друг с другом, причём это сравнивается с саморегулирующимся компьютером как моделью функционирования системы. Особое внимание в семейной терапии придаётся правилам взаимодействия, которые приводят к дисфункциональным процессам. На семейных беседах в предлагаемых вопросах речь идёт об отношениях с другими людьми, а не о самом себе. Сознание и субъективное восприятие, направленные на самого себя, уступают суждениям об отношении к другим. В соответствии с функциональным мышлением терапевты затрагивают в своих “предписаниях” диагностированные ошибочные формы поведения с помощью парадоксального посредничества. Так, для дружной семьи пациентки с анорексией и выраженной зависимостью следует рекомендовать ещё более тесное слияние её членов. Таким образом происходит обретение уверенности в собственных силах для выздоровления с опорой на семью, а при критическом обострении ситуации высвобождаются противоборствующие силы и в итоге наступает улучшение. Врачи, занимающиеся семейной терапией, наблюдают в этих семьях появление веры в собственные силы для выздоровления только после значительного промежутка времени от начала лечения – через многие недели или даже месяцы. Семейно-терапевтические теории болезни и стратегии лечения очень различаются в зависимости от установок соответствующей научной школы. В любом случае они направлены на то, чтобы переместить терапевтический процесс из ситуации уроков непосредственно в семью, чтобы на семейных собраниях, проводимых в промежутках между сеансами терапии, давать задачи и предписания или провоцировать путём парадоксального посредничества изменения в семейных отношениях. Лежащая в основе поведенческой терапии модель болезни рассматривает соматические и психические симптомы как заученную форму поведения, которая может и “запамятоваться”. Самые важные модели объяснения этого (см. раздел “Учение И.П. Павлова об условных рефлексах и психосоматическая медицина в свете теории научения”) опираются на классический образец обусловливания (респондирующее обучение), образец оперантного обусловливания (предметное обучение) и познавательно-психологическую модель (в рамках познавательной поведенческой терапии). При этом исходят из того, что поведение в болезни обусловливается воздействием определённых условных раздражителей (респондентно заученное поведение) и через определённые положительные последствия их сохранения (предметно заученное поведение). В последних работах указывается, что определённые мысли и установки (познание) приводят одновременно к развитию соматических симптомов и способствуют их сохранению. Ядром поведенческой терапии является анализ поведения, с помощью которого к моменту начала лечения определяется модель возникновения и сохранения симптомов, после чего делаются предписания по лечению. Процессы обучения (оперантное, респондирующее и направленное на познание обучение) различаются между собой, но при выяснении комплексных нарушений поведения и при заболеваниях, а также при выборе соответствующих методик терапии следует помнить, что они взаимосвязаны. Методики, которые основываются большей частью на классических постулатах выработки условных рефлексов, развились как методики лечения состояний страха в виде систематической десенсибилизации или конфронтации с раздражителем (техники наплыва, привыкания, уговаривания). Если определённые условные раздражители вызывают реакции страха с бегством из вызвавшей страх ситуации, то нет смысла обучать с помощью методики, объясняющей, что реакция страха не соответствует вызвавшей её ситуации. Поэтому больного либо в представлениях, либо в реальности (в жизни) следует вести шаг за шагом к устранению его ситуации (систематическая десенсибилизация) или же он при поддержке терапевта подвергает себя в полном объёме влиянию вызвавшего страх раздражителя, пока реакция страха не исчезнет (конфронтация с раздражителем). Методика лечения на основе оперантной модели обучения концентрируется прежде всего на последствиях, которые проявляются в поведении. Новое, желательное поведение формируется путём условного подкрепления (усиления). Вызывающее проблемы поведение должно подавляться путём его игнорирования (никакого подкрепления). Существенное значение имеет самоподкрепление: пациент для достижения определённой цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (например, похвалой). Такие методы самоконтроля имеют преимущество, заключающееся в собственной активности пациента, и дают ему чувство собственной значимости и ответственности за своё поведение. Стратегия положительного или отрицательного подкрепления (например, взаимное согласие) может с успехом использоваться, в частности, для воздействия на проблему хронической боли. В ряде последних исследований предполагается, что автономные нервные процессы также могут подвергаться оперантному обусловливанию. Этому служат предписания по обратной биологической связи (biofeedback) для самоконтроля автономных соматических процессов, например артериального давления, активности мозга, деятельности желудочно-кишечного тракта, частоты пульса, психогальванической кожной сопротивляемости. С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путём непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении. Создание обратной связи физиологическим процессам может проводиться оптическим или акустическим путём. Такие методики обратной связи в психосоматической медицине в последние годы приобретают всё большее значение. В принципе они могут применяться при всех психосоматических расстройствах, при которых имеются очевидные физиологические функциональные отклонения и существуют адекватные неинвазивные методы регистрации и обратного предписания этим физиологическим показателям [Н. Legewie и L. Nusselt, 1975]. Обнадёживающие и стабильные результаты можно получить, например, обратными предписаниями потенциалам действия мускулатуры (электромиографическая обратная связь) при лечении головной боли, вызванной мышечным напряжением, заикания, писчего спазма и истерических параличей. При лечении нарушений сердечного ритма, повышенного артериального давления и мигрени также можно добиться хороших результатов с помощью обратной биологической связи. Электромиографическую и дыхательную обратные связи можно использовать как вспомогательные или самостоятельные методы для снятия напряжения. Когнитивные факторы и стратегии преодоления оказывают влияние на физиологические процессы: при тягостных представлениях наблюдаются повышение артериального давления, учашение дыхания, изменение крообращения и другие соматические приспособительные реакции. Специальные методы, направленные на изменение познавательных процессов и их последствия, связаны с подавлением нежелательных мыслей и чувств (стоп-мысли), с обусловливанием представлений и мыслей (скрытое обусловливание), с перестройкой автоматизированного познания (познавательное переструктурирование) [A. Ellis, 1977; A. Beck, 1979], с техникой обращения с проблемами (тренинг для снятия проблем) и с познавательными методами преодоления стресса (“прививка против стресса”, тренировка управления стрессом) [D. Meichenbaum, 1977]. В психосоматике когнитивные лечебные методики всегда могут сыграть роль в тех случаях, когда у больного вырабатываются специфическое ожидание, представления и оценка неблагоприятного течения болезни, т.е. болезненное поведение, и когда можно на основе этого добиться того, что изменение познавательных процессов приведёт к облегчению. Для пациентов, которые не могут проявлять по отношению к другим людям ни положительных, ни отрицательных эмоций и потому ущемлены в своих социальных взаимоотношениях, предлагается тренировка уверенности в себе (тренировка настойчивости) [R. Ullrich de Muynck и R. Ullrich, 1980]; в результате подавленные пациенты решаются наконец выразить свои чувства и желания окружающим. Упражнения по формированию поведения проводятся в основном в виде ролевой игры; при этом придаётся также значение обучению модели поведения. Тренировка уверенности в себе важна при психосоматических и невротических нарушениях, которые связаны со страхами, неуверенностью в себе и с социальной угнетённостью. Всё большее значение в психосоматической медицине приобретают так называемые психовоспитательные методики, с помощью которых осуществляются-стратегии по подкреплению поведения, благоприятного для здоровья, и отказу от поведения, оказывающего болезнетворное влияние (курение, алкоголизм, нарушения диеты, злоупотребление медикаментами). Эти методики часто объединяются с программами, включающими элементы описанных выше техник. В 70-е годы традиционные теоретически обучающие приёмы значительно расширились. В план лечения включаются цели и мотивы пациентов, чьи толкования и оценка своих проблем отражают также собственное представление о путях их решения. Отношение к врачу всё больше понимается как отношение к источнику информации о познавательной внутрипсихической структуре пациента и как компонент терапевтического процесса [Grawe и Caspar, 1984]. Разговорная психогерапия пытается оптимизировать технику психотерапевтического разговора, не имея собственного дифференцированного психологического и психосоматического подхода к заболеваниям. Суггестивные и Упражняющие Методики Речь идёт о видах лечения, которые не ориентированы на вскрытие переживаний больного, но при проведении которых врач даёт директивы к выполнению определённых упражнений или осуществляет прямую суггестию в отношении симптоматики или поведения больного. Суггестивные методики применяются с XIX века. Они влияют на внешнее и внутреннее поведение больного, пытаются с помощью специальных формулировок, позитивных высказываний оказать ему психическую поддержку и способствовать его внутреннему равновесию. Суггестивные моменты незримо присутствуют во многих врачебных мероприятиях соматического характера. В психической сфере эти методики применяются в виде терапии уговором, внушением. Значение эффекта плацебо (препарат-“пустышка”, который с успехом применяется при таких соматических жалобах, как головная боль, боль в желудке и т.п.) свидетельствует о наличии компонента внушения во врачебном воздействии. Суггестивные методики как целенаправленные и самостоятельные имеют по сравнению с этим суггестивным компонентом врачебного воздействия меньшее значение. Гипноз – это ритуализированное лечение внушением, которое как врачебный метод лечения зародилось в XIX веке и тогда же достигло своего наивысшего развития. Врач здесь полностью активен, доминирует, уверенный, знающий; пациент остаётся пассивным, регрессивным, воспринимает благодаря действиям врача подчёркнутое вербальное внушение. При этом возникает особая форма аффективных отношений с регрессивным сужением сознания пациента, который своё внимание направляет на действия гипнотизёра, полностью лишаясь своей воли и подчиняясь врачу в своих действиях. Поскольку гипноз всегда в конечном счёте основывается на аутосуггестии, как это показал Э. Штраус (Е. Straus), следует отличать классический гетеросуггес-тивный гипноз с наличием гипнотизёра от аутосуггестивного, так называемого активного гипноза, при котором используется аутогенная тренировка и пациент активно участвует в переработке гипнотического состояния. Ранее гипнотические эксперименты использовались, чтобы демонстрировать изменения психофизиологических функций, например изменения секреции желудочного сока или связь жёлчеотделения с гипнотически вызванным представлением о приёме определённого вида пищи. В современной терапии гипноз используется для того, чтобы с его помощью устранять острую функциональную симптоматику: рвоту беременных, приступы астмы, понос и др. Конечно, эффект этот преходящий, если он не подкрепляется переработкой лежащей в основе таких симптомов актуальной конфликтной ситуации. Телесно-Центрированные Методики Из современной медицинской практики не исключается не только терапевтический, но и используемый для диагностики подход к психосоматическим нарушениям через телесное самовосприятие и упражнения по снятию напряжения. Начало этому положил Иоганнес Шульц (J. Schultz), который в 1932 г. предложил аутогенный тренинг, вскоре распространившийся по всему миру. Речь идёт о систематически проводимых телесных упражнениях, которые постепенно усваиваются индивидуально или в группе, а затем повторяются пациентом дома. Больного обучают переживать состояние покоя, чувство тяжести и теплоты, которые он затем в течение дня может вызывать у себя сам. После этого этапа, который длится 2 – 3 мес, можно переходить ко второму этапу, который ведёт к общему телесному и душевному расслаблению, духовному самопогружению и имеет много побочных психосоматических эффектов. Первый этап аутогенного тренинга родствен распространённой в англоязычных странах “прогрессивной релаксации” Э. Джейкобсона [Е. Jacobson,1938], при которой применяется техника соматического расслабления, например для облегчения родов. Аутогенная тренировка в настоящее время преподаётся, в частности, на высших народных курсах. Шульц постоянно указывал на то, что врачебный контроль и рекомендации позволяют предотвратить развитие ипохондрических и депрессивных состояний. Функциональная разрядка, предложенная в Гейдельберге М. Фуксом [М. Fuchs, 1989], позволяет не только снимать напряжение, но и целенаправленно изменять самовосприятие. При этом больной должен “почувствовать” определённые части тела и привести их во внутреннюю связь с другими частями тела. Одновременно преодолеваются напряжение и отчуждение, а целью лечения является обретение себя через своё тело. В психосоматической клинике Гейдельбергского университета проводится концентрационная двигательная терапия, которая стала ценной терапевтической методикой именно для психосоматических больных. При этом используется не только восприятие своего тела, но и движения и совместные с другими лицами упражнения, такие, как вести кого-то и быть ведомым, касаться кого-то и позволять прикасаться к себе. Пациенты делают эти упражнения в группе, а затем обсуждают в группе или с врачом; при этом оценивается их внутреннее значение. Последние две методики показаны не только при функциональных психосоматических и соматических синдромах. Они могут использоваться также при глубинно-психологическом и психоаналитическом индивидуальном или групповом лечении как особая форма самопознания, сопровождающая и дополняющая основную методику. Часто возникающие неблагоприятные обстоятельства, например выраженная органическая основа нервной анорексии, язвенного колита, вынуждают к госпитализации психосоматических больных. Опыт показывает, как нелегко бывает проводить психотерапевтические сеансы в условиях обычной больницы при наличии у больного регрессивного и пассивного поведения, обусловленного директивными указаниями врача. Ассистент, который ведёт беседы с больными и готов регулярно посвящать им своё время, часто с горечью осознаёт, что ему не удаётся повлиять на среду стационара и на ход лечения. Принимая во внимание ситуацию, характерную для психосоматической клиники, можно представить себе, какова дистанция между испытанной ролью психотерапевтического воздействия врача в семье и на производстве и возможностью благоприятно влиять на затянувшиеся психосоматические состояния в клинике. Часто встречающиеся у психосоматических больных трудности вербализации собственных переживаний и потребностей лучше всего преодолевать с помощью интенсивной групповой терапии в стационаре, продолжающейся затем амбулаторно. Невербальные методы терапии, такие, как терапия образами и концентрационная двигательная терапия, являются наиболее ценными при лечении в стационаре. При широких возможностях лечения и при условии его продолжения амбулаторно стационарная психотерапия представляет собой не временную меру, а специальную форму лечения, направленную на устранение психосоматического расстройства [Н. Becker и W. Senf, 1988]. Для пациентов важным фактором является то, что они находятся вне семейного и профессионального круга и контактируют не только с медицинским персоналом, но и с другими больными, которые находятся в аналогичном или совсем ином положении, происходят из разных слоев населения и относятся к разным возрастным группам, о чём свидетельствуют данные катамнестических исследований у больных, лечившихся стационарно по методике групповой психотерапии в психосоматической клинике Гейдельбергского университета. Это относится также и к лечению в больших психосоматических стационарах, где больные могут получить в нужном объёме дифференцированное лечение, в том числе и те, у которых нет никаких шансов вылечиться. Более 60% лечившихся в таких стационарах больных имели пенсионную страховку, 10% собирались её оформить. Большинство больных были в возрасте от 30 до 50 лет, из них более 60% имели образование не выше среднего, т.е. происходили из низших слоев населения. Уменьшение посещаемости врачей и приёма медикаментов, а также высказываемая больными удовлетворённость результатами лечения указывали на его положительное влияние. Но идеальным является такое положение, когда начавшееся в стационаре психическое развитие может быть продолжено при последующем амбулаторном лечении, осуществляемом тем же персоналом и тем же врачом. Для молодых людей это лечение может стать новой формой социализации и раскрытия личностных качеств. Однако время пребывания в стационаре обычно ограничивается 2-3 мес, поэтому психотерапия не может создать новое содержание жизни или стать защитной нишей перед лицом реальных требований профессиональной и семейной жизни. Психосоматическая терапия в Германии имеет глубокие корни и получила широкое распространение. В пределах прежней Федеративной Республики Германии насчитывается 5000 психосоматических коек, что является самым высоким показателем в мире, однако такая большая цифра вводит в заблуждение. На самом деле на этих койках под психосоматической вывеской лечатся по большей части алкоголики или психически больные. Ряд частных и ориентированных на доходность клиник по их терапевтическому уровню и по обеспеченности персоналом не отвечает требованиям современной психосоматики и психотерапии. В последние годы при многих психосоматических заболеваниях возникает необходимость в создании групп самопомощи. Это относится к больным, которые ещё могут организовать групповую беседу, встречаясь регулярно без врача и психотерапевта, чтобы обсудить связанные с их болезнью психические и социальные последствия. Врачебная позиция заключается в поддержке подобных групп. Связанные с болезнью депрессии, страхи и регрессивные тенденции упадка могут в подобных группах в беседах с товарищами по несчастью найти разрешение скорее, чем при встрече с врачом, постоянно испытывающим недостаток времени. Пациенты с противоестественным задним проходом после резекции толстой кишки, эпилептики, больные, находящиеся на гемодиализе, перенёсшие инфаркт миокарда и прежде всего больные с нарушением питания особенно склонны к объединению. При первичной оценке многих соматических состояний, например ожирения, группы самопомощи так же полезны, как и группы анонимных алкоголиков при алкоголизме. Эти группы самопомощи нацелены не только на то, чтобы улучшить сотрудничество пациентов с врачом и сделать его помощь более доступной, но также позволяют больным стать более самостоятельными и более зрелыми. Возрастающее число методик психотерапевтического лечения, финансируемого больничными кассами, и конкурирующих между собой психотерапевтических школ требует контроля за результатами лечения. В рамках многих психотерапевтических направлений также развиваются различные варианты лечения, в связи с чем возникает вопрос, какие методики показаны и эффективны при тех или иных психосоматических и невротических заболеваниях. Наконец, изучение процесса психотерапии должно дать ответ на вопрос, какие терапевтически значимые факторы играют роль в ходе лечения. Исследование эффективности психотерапевтического лечения поднимает ещё и особые методические проблемы. При этом оказываются важными три аспекта наблюдений, которые хотя и тесно переплетены между собой, но отражают разные сферы интересов – пациента, терапевта и общественности. Исследование результатов лечения в области психосоматической медицины, кроме того, стоит перед методической проблемой учёта и объединения в итоговой оценке объективных, субъективных и взаимодействующих данных [W. Senf и М. Rad, 1990]. Сегодня уже недостаточно сделать вывод по результатам исследования о том, что в определённой группе больных после определённого вида лечения появилось улучшение самочувствия или что по оценке исследователя определённая методика лечения в определённой группе больных является более эффективной или более экономичной, чем другая. (Например, если в качестве критерия успешности лечения нервной анорексии учитывать только показатель массы тела, то состояние больной, у которой значительно увеличилась масса тела, будет расцениваться как “улучшение”, хотя у неё постоянные рвоты, она потеряла работу, а из-за злоупотребления медикаментами рассталась с партнёром.) Психотерапия должна использовать в своих оценках нулевую гипотезу Ганса Айзенка (Н. Eysenck), согласно которой лучшие результаты имеются тогда, когда они выше ожидаемых при спонтанном улучшении. Как и в медицине вообще, требуется контрольная группа нелеченых больных, что порождает этические проблемы и создаёт большие практические трудности; откровенно говоря, проблема контрольной группы почти неразрешима. Поэтому на место контрольной группы во многих исследованиях ставят “группы ожидаемого”, т.е. для оценки тенденции к спонтанному улучшению определяется промежуток времени, который должен соответствовать времени проведения курса лечения и последующего катамнестического наблюдения, что практически неосуществимо. Во всяком случае необходимо, чтобы успех терапии не только определялся на момент окончания лечения, но и оценивался в плане его стабильности глазами независимого исследователя значительно позже. Необходимое для этого время зависит от целей исследования; для изучения результатов терапии необходимо от одного года до двух лет. Несмотря на это, многие исследователи довольствуются сравнением картины болезни в начале и к концу лечения, что на сегодня считается совершенно недостаточным. Первая фаза, определяемая как “оправдание исследования”, заключается в изучении ряда крупных исследовательских психотерапевтических проектов и прежде всего в оценке данных литературы (метаанализ). Цель исследования результата психотерапии сегодня – это не вопрос о её эффективности, которая уже доказана. Так, изучение смешанного контингента психосоматических больных и невротиков в обширном метаанализе 475 работ, осуществленном М. Smith и соавт. (1980), показало, что психотерапия в целом эффективна: 80% получавших психотерапию пациентов имеют больше шансов избавиться от своих симптомов, чем нелеченые больные из контрольной группы. К. Grawe и соавт. (1990) также с помощью метаанализа проанализировали 897 работ, посвящённых эффективности психотерапии, по определённым категориям (например, не менее одного контрольного показателя) с целью выяснить, насколько можно считать доказанной эффективность основных практикуемых ныне методик психотерапии по соответствующим научным критериям. Это обширное исследование привело к заключению, что из огромного числа используемых ныне психотерапевтических методик только в отношении трёх “можно согласиться, что они имеют статус методик с несомненно достоверной эффективностью” [Meyer и соавт., 1991]. Это поведенчески-познавательная, психоаналитическая и, с определёнными офаничениями, разговорно-терапевтическая методики. Основную задачу, которая стоит теперь перед психотерапией, можно определить следующим образом: у каких пациентов и при каких нарушениях, какие лечебные мероприятия у каких терапевтов и за какое время могут быть эффективными? При этом бросается в глаза, что особенно интересующие нас психосоматические больные исследованы меньше. Но имеются определённые указания на то, что при ряде психосоматических и соматических заболеваний (например, при бронхиальной астме, нервной анорексии, язвенном колите или смешанных функциональных синдромах) показаны комбинации психотерапевтических и соматических методов лечения [F. Rohrmeier, 1982]. Некоторые данные имеют исключительное значение: так, Н. Deter (1986) при применении “ориентированной на болезнь групповой терапии” у больных бронхиальной астмой достиг значительного симптоматического и психосоциального улучшения у больных, получавших психотерапию, по сравнению с нелечеными больными контрольной группы. При этом тщательный подсчёт расходов показал пятикратную экономию средств, затраченных на лечение. Так же важны результаты тщательно документированного исследования у 862 больных инфарктом миокарда (некурящие, недиабетики), которым по методу случайной выборки в отличие от традиционной консультативной выборки в виде контроля провели особую форму психотерапии (“советы типа А”) [С. Mendes de Leon и соавт., 1991]. При катамнестическом исследовании через 4,5 года оказалось, что у больных, получавших психотерапию, повторные инфаркты встречались на 44% реже, чем в контрольной группе (рис. 7) [М. Friedman и соавт., 1984, 1986]. Также впечатляют данные D. Spiegel и соавт. (1989), которые в течение года проводили психотерапию у больных с метастазирующим раком молочной железы с целью улучшения качества их жизни. Авторов поразил эффект продления жизни: в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной длительность жизни в среднем увеличилась с 18 до 36 мес (рис. 8). Данных о том, насколько сопоставимы результаты лечения при психосоматических невротических заболеваниях, до сих пор нет. Мы исследовали катамнестически смешанный контингент больных с невротическими, функциональными и психосоматическими расстройствами, получавшими комбинированное (стационарно и амбулаторно) психотерапевтическое лечение в течение не менее 1,5 лет [W. Brautigam и соавт., 1980]. При первом определении результатов непосредственно после лечения сравнение пациентов с преимущественно психической или соматической симптоматикой по всем оценкам не выявило существенных различий: квоты успеха были очень сходны как по мнению терапевтов, так и по оценке самих пациентов [W. Senf, 1987]. То, что пациенты с соматическими жалобами реже оценивают свое состояние в плане изменения общей симптоматики как улучшение, а в отношении соматических жалоб чаще вообще не видят никакого результата, клинически объяснимо, если иметь в виду больных с относительно тяжёлыми соматическими страданиями. Но если сопоставить результаты лечения больных с соматопсихическими заболеваниями в узком смысле слова (например, больных бронхиальной астмой, колитами, нейродермитами, петическими язвами и др.) с таковыми у больных с неврозами или функционально-психосоматическими заболеваниями, то обследование, проведённое через 2 года после окончания лечения, показало предварительно (исследование ещё не было закончено) только относительно небольшие различия (табл. 6).
Таблица 6
Клинические данные свидетельствуют о том, что психосоматические больные, даже находящиеся на более низком уровне в социальной сфере и в образовании, достигают лучших результатов, чем больные с неврозами, для лечения которых применялись модифицированные специально для них психотерапевтические методики. Конкретные результаты лечения описаны во второй части книги в рамках отдельных нозологических форм. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
